Какие показания: Страница не найдена — ЕРКЦ

Содержание

Как снять и отправить показания счетчиков – Юит Сервис в Казани

сроки подачи показаний

Показания счетчиков необходимо подавать каждый месяц. Рекомендуемый период — с 1 по 22 число.

Если вы не успеете отправить показания счётчиков в указанный период, мы посчитаем услуги ЖКХ по среднему показанию счётчиков за 3 предыдущих месяца. Если показания счётчиков не передаются шесть месяцев, задолженность будет начисляться по нормативу.


Счётчики электроэнергии

В каждой квартире установлены индивидуальные приборы учета потребления электроэнергии. Счетчик находится в белом пластиковом щитке на стене в коридоре.

Снятие показаний потребления электроэнергии для счетчиков АВВ

Для доступа к счетчику откройте дверцу щитка. На корпусе счетчика электроэнергии находится кнопка «Scroll». Нажмите ее один раз: в левом нижнем углу дисплея Вы увидите «Т1» — это показания потребления электроэнергии за дневное время — перепишите показания, высветившиеся на дисплее. Нажмите кнопку «Scroll» еще один раз: в левом нижнем углу Вы увидите «Т2» — это показания потребления электроэнергии за ночное время — перепишите показания, высветившиеся на дисплее.

Кнопка «scroll»

Нажать один раз, чтобы на дисплее появилось Т1. Это показания в дневное время. Повторное нажатие переключает на ночной режим

Счетчик находится в белом стальном щитке на стене в коридоре. Для доступа к счетчику откройте дверцу щитка.
На корпусе счетчика электроэнергии находятся кнопки «вверх» и «вниз». Нажмите на любую из них, в правом нижнем углу появится значение 10/25 — это показания потребления электроэнергии за дневное время — перепишите показания. Нажмите кнопку «вверх» или «вниз» еще один раз: в правом нижнем углу Вы увидите «11/25» — это показания потребления электроэнергии за ночное время — перепишите показания. Дисплей счетчика погаснет самостоятельно.

Кнопки «вверх» и «вниз»

Нажмите любую из них, в правом нижнем углу появится показания потребления электроэнергии за дневное время. Нажмите кнопку еще раз: вы увидите показания за ночное время.

Снятие показаний потребления электроэнергии для счетчиков «ЭНЕРГОМЕРА»

Для доступа к счетчику откройте дверцу щитка. На корпусе счетчика электроэнергии находится кнопка «КАДР». Нажмите ее один раз: в левом верхнем углу Вы увидите «Т1» — это показания потребления электроэнергии за дневное время, — перепишите показания, высветившиеся на дисплее. Нажмите кнопку «КАДР» еще один раз: в левом верхнем углу Вы увидите «Т2» — это показания потребления электроэнергии за ночное время — перепишите показания, высветившиеся на дисплее.

Кнопка «Кадр»

Нажать один раз, чтобы на дисплее появилось Т1. Это показания в дневное время. Повторное нажатие на «Кадр» переключает на ночной режим

счётчики воды

Счетчики потребления холодного и горячего водоснабжения, обычно, расположены в этажном холле. Для снятия показаний нужно брать только целые цифры до запятой, окрашенные в черный цвет. Цифры, отмеченные красным, которые находятся после запятой, фиксировать не нужно.

Черные цифры

Записывайте только целые цифры до запятой, окрашенные в черный цвет

счётчик тепла

Счетчик, как правило, находится в белом стальном ящике на полу в коридоре, либо в гардеробной (кладовой). Для доступа к счетчику откройте ящик ключом, выданным Вам при заселении. На корпусе счетчика отопления находится красная кнопка. Нажмите ее один раз и перепишите показания, высветившиеся на дисплее (обратите внимание, что число должно быть целым, без запятых или каких-либо других дополнительных символов). Дисплей счетчика погаснет самостоятельно в течение 3-5 минут.

Красная кнопка

Нажмите один раз и перепишите показания, высветившиеся на дисплее. Дисплей счетчика погаснет самостоятельно в течение 3-5 минут.


Как правильно передавать показания счетчиков

15.09.2021 Платить по счетчикам, когда учитывается реальный объем потребления, намного выгоднее и экономнее, чем оплачивать коммунальные услуги по нормативам. Но установить прибор учета – это половина дела. Важно своевременно и правильно передавать его показания.

Способы передачи показаний. Передать показания и заказать поверку счетчиков можно:
— в личном кабинете на сайте МосОблЕИРЦ и мобильном приложении «МосОблЕИРЦ Онлайн»,
— в клиентских офисах МосОблЕИРЦ,
— по телефонам 8 496 245 15 99 и 8 499 444 01 00 ежедневно с 8.00 до 22.00.

Сроки приема показаний. МосОблЕИРЦ рекомендует передавать показания приборов учета электроэнергии с 15 по 26 число каждого месяца. Сроки передачи показаний по горячей и холодной воде зависят от условий договоров с управляющими или ресурсоснабжающими организациями и указаны на сайте МосОблЕИРЦ в разделе «Передать показания».
Уточнить сроки передачи показаний можно в личном кабинете «МосОблЕИРЦ Онлайн». Нажав на кнопку «внести показания» в период, когда прием показаний окончен, клиент увидит информацию о временном интервале, когда показания принимаются.

Правила передачи показаний. Передавая показания счетчиков воды, важно, чтобы данные по холодной и горячей воде не поменялись местами.
Значение показаний за текущий месяц не может быть меньше показаний предыдущего периода.
Сообщайте только целое число, до запятой. Как правило, это трехзначный показатель для счетчиков воды и четырехзначный — для электросчетчиков. Например, показания прибора учета воды — 00143,558 м3. При передаче данных следует указать целое значение — 143.

Поверка. Причиной неучтенных показаний может стать окончание срока эксплуатации счетчика или его выход за межповерочный интервал. В этом случае показания к расчетам не принимаются и плата рассчитывается по нормативам.
Информация о дате плановой поверки может быть указана в верхней части платежного документа, в графе бланка для передачи показаний. Также узнать о сроках эксплуатации и поверки можно в паспорте прибора учета, в управляющей компании, на заводе-изготовителе и в личном кабинете «МосОблЕИРЦ Онлайн».

С 1 сентября жители Подмосковья могут поверить индивидуальные приборы учета холодной и горячей воды со скидкой 10%, заказав услугу в МосОблЕИРЦ.


Как это работает: правила уголовного процесса от Верховного суда

Пленум Верховного суда одобрил постановление, которое рассказывает, как рассматривать уголовные дела по первой инстанции в общем порядке. Проект обсуждали 30 ноября (см. «Пленум ВС рассказал, что делать, если свидетель не приходит в суд» и «Пленум ВС ускоряет написание протоколов по уголовным делам») и приняли сегодня, 19 декабря (см. «Повторные правонарушения по мелким составам отдадут районным судам»). В постановлении рассказывается, как поступить суду, если сложно выяснить личность подсудимого или заявлено преждевременное ходатайство, или мнение специалиста не совпадает с экспертизой. Кроме того, разъясняется, когда можно зачитать показания свидетеля, не явившегося в суд, а когда обязателен его личный допрос в ходе заседания. Ответы на эти и другие вопросы 

 в форме простых карточек.

 

1. Что должен сделать суд, если в подготовительном заседании сложно выяснить личность подсудимого или документы об этом не вызывают доверия?

Нужно предложить гособвинителю принести необходимые документы, чтобы устранить препятствия к судебному разбирательству. Такие данные, как фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, суду должны быть точно известны. Иначе есть риск осудить невиновного.

 

2. Можно ли не допрашивать свидетеля, потерпевшего, подсудимого лично в ходе судебного разбирательства? Ведь они наверняка давали показания в ходе предварительного расследования. Можно их зачитать или прослушать видеозаписи, если они есть.  

Нет, по общему правилу суд должен выслушать их лично. Зачитать показания можно лишь в исключительных случаях, названных в процессуальном законе. В отношении потерпевшего или свидетеля – это их смерть, тяжкая болезнь, неизвестное местонахождение или отказ иностранного гражданина явиться в судебное заседание (п. 2 ст. 281 УК). В случае с подсудимым зачитать его «следственные» показания позволяют отказ от дачи показаний в суде или рассмотрение дела в его отсутствие (ст. 276 УК).

Кроме того, если человек на следствии говорит одно, а в суде – другое, то можно зачитать предыдущие показания, чтобы сравнить их и выявить противоречия.

Если заявлено ходатайство об оглашении «следственных» показаний потерпевшего, подсудимого и свидетеля, суд разрешает вопрос после того, как данное лицо допросили обвинение и защита. После оглашения показаний стороны могут задать этому человеку дополнительные вопросы в той же последовательности, как и в первоначальном допросе.

 

3. Может ли суд по своей инициативе зачитать показания потерпевшего или свидетеля, воспроизвести запись следственных действий с их участием, если они не придут в суд?

Может, если обвиняемый мог их оспорить на досудебном этапе. Это разрешает п. 2.1 ст. 281 УПК, который вступил в силу в 2016 году. Сначала на Пленуме ВС предлагали привести примеры конкретных состязательных следственных действий – например, очных ставок и других. Но соблюдение права обвиняемого отдали на откуп следствия, поскольку практика по этому вопросу только формируется, а уточнения можно принять и позже.

 

4. Что делать суду, если сторона заявляет ходатайство, связанное с определением круга участников разбирательства или движением дела, но заявлено оно преждевременно, и его нельзя рассмотреть по существу на данном этапе процесса?

Суд отказывает в его удовлетворении, объясняет причину такого решения и разъясняет право обратиться с ходатайством позже.

В то же время нужно проверить, возможно ли разрешить ходатайство на этом этапе, если стороны, например, представят нужные документы. Тогда суд предлагает им это сделать. 

 

5. Как следует поступить, если участник процесса представляет заключение эксперта, которое вызывает у суда сомнения или содержит противоречия, или изготовлено с нарушением норм права?

В этом случае суд по ходатайству стороны или по собственной инициативе назначает экспертизу у другого человека. Если выводы экспертизы недостаточно ясные или неполные, то можно заказать дополнительную экспертизу у этого же или другого лица. 

Нельзя исправлять серьезные недостатки имеющейся экспертизы с помощью судебного допроса эксперта, подчеркивается в постановлении. Он может лишь разъяснять или уточнить заключение, которое готовил. 

При наличии оснований к этому важно назначить повторную или дополнительную экспертизу. В частности, если выводы эксперта и специалиста различаются, то это повод провести повторную.

 

6. Каковы особенности опроса несовершеннолетних потерпевших и свидетелей?

Их хотят максимально оградить от новых психотравм. Если ребенка уже допрашивали в предварительном следствии под видеозапись, суд вправе ограничиться ее изучением. Если такого допроса не было (например, возражали родители), суд выслушивает мнение участников процесса о том, нужно ли вызывать несовершеннолетнего в суд. 

В ряде случаев допрос или повторный допрос могут признать невозможным – например, если есть повод опасаться за психическое здоровье и психологическое состояние ребенка. Если это требуется, суд может запрашивать медицинские документы и звать на помощь специалистов (врачей, психологов).

 

7. Потерпевший и обвиняемый могут давать показания в любой момент процесса. Может ли председательствующий их прервать?

Да. Давать показания можно в любое время, но только с согласия судьи – это право не безгранично. 

С постановлением Пленума ВС «О практике применения законодательства при рассмотрении уголовных дел в суде первой инстанции (общий порядок судопроизводства)» можно ознакомиться здесь.

Показания, противопоказания

Центр реабилитации Кристалл является круглогодичной базовой здравницей курорта Анапа. 

Многолетние систематические научные исследования и клинические наблюдения за различными группами больных, результаты изучения местных природных факторов на организм дали возможность определить оптимальные варианты медицинских показаний для направления на курорт детей, подростков и взрослых:

  • заболевания  органов дыхания нетуберкулезного характера;
  • заболевания ЛОР – органов;
  • болезни костно-мышечной системы;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • болезни нервной системы;
  • болезни кожи;
  • болезни органов пищеварения;
  • заболевания глаз;
  • гинекологические болезни;
  • болезни мочеполовой системы у мужчин;
  • заболевания эндокринной системы;
  • заболевания профпатологии.




Противопоказания

  • Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения. 
  • Острые инфекционные заболевания.
  • Все венерические заболевания в острой и заразной форме.
  • Все болезни крови в острой стадии  и стадии обострения.
  • Кахексия любого происхождения. 
  • Злокачественные новообразования. 
  • Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения. 
  • Все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.
  • Эхинококк  любой локализации.
  • Часто повторяющиеся и обильные кровотечения. 
  • Все формы туберкулеза в активной стадии.

В Центре реабилитации Кристалл работают Заслуженные врачи РФ, кандидаты медицинских наук, врачи только высшей и первой квалификационной категории. Коллектив врачей представлен  30 специальностями, в том числе: терапевты, педиатры, отоларингологи, профпатологи, аллерголог, психотерапевты, невролог, детский невролог, гинекологи, окулист, пульмонолог, кардиолог, иммунолог, врачи УЗИ, рентгенологи, функциональной диагностики, эндоскопии, ЛФК, эндокринолог, травматолог, стоматологи, косметолог и др.


Все врачи имеют квалификационные сертификаты, участвуют в  российских и краевых конференциях, научно-практических семинарах.

Всего в Центре реабилитации Кристалл насчитывается свыше 20 видов диагностических исследований и анализов (преимущественно методы экспресс-диагностики), лечебных методик, включая нетрадиционные и традиционные методы лечения нефармакологического характера.

Работает лечебно-диагностический центр, круглосуточный медицинский пост, на котором постоянно дежурят врач и  медсестры, выполняющие медицинские процедуры при экстренной помощи, аптека.

В Центре реабилитации Кристалл разработаны и с успехом применяются методы и программы эндоэкологической очистки организма от накопившихся вредных шлаков, токсинов.


Ответы на часто задаваемые вопросы

Ответы на часто задаваемые вопросы

Как передать показания приборов учета?

Передать показания приборов учета можно на сайте АО «Ростовводоканал» www.vodokanalrnd.ru через «Личный кабинет» или сервис «Передать показания», введя свой номер лицевого счета, который указан в квитанции, а также по телефону: +7 (863) 309-09-09 в автоматическом (тональном) режиме.

Когда необходимо передавать показания приборов учета?

Передавать показания приборов учета необходимо ежемесячно. В случае, если Вы не делаете это регулярно, начисление в квитанции первые 3 месяца происходит исходя из среднемесячного потребления, а потом – по нормативу, умноженному на количество проживающих. 

Мы рекомендуем передавать показания с 18 по 25 число каждого месяца. Это необходимо для Вашего удобства: для корректного начисления ежемесячного потребленного объема ресурсов и для того, чтобы Вы имели возможность своевременно получить от нас ежемесячную квитанцию.        

Если расчеты производились согласно показаниям прибора учета, но от АО «Ростовводоканал» пришла квитанция с начислением по норме потребления. Как быть? 

Необходимо убедиться в том, что показания приборов учета передавались вовремя, а также выяснить – не нарушен ли межповерочный интервал водомеров. Подробнее о правилах поверки можно прочитать здесь: vodokanalrnd.ru/press-tsentr/news/likbez-ot-rostovskogo-vodokanala-chto-nuzhno-znat-o-poverke-priborov-ucheta-vody/ Если Вы уверены, что произошла ошибка, для восстановления расчетов по прибору учета необходимо написать обращение через интернет-приемную на сайте АО «Ростовводоканал» www.vodokanalrnd.ru и прикрепить к нему копию последней квитанции с учтенными показаниями приборов учета, актуальную фотографию прибора учета с текущими показаниями, копию паспорта прибора учета.

Где можно оплатить квитанцию АО Ростовводоканал без банковской комиссии?

Без комиссии и без очереди, не выходя из дома, квитанцию АО «Ростовводоканал» можно оплатить банковской картой в «Личном кабинете» или через сервис «Оплатить» на сайте www.vodokanalrnd.ru. Зачисление денежных средств на лицевой счет при этом происходит мгновенно – онлайн. Также без комиссии квитанцию можно оплатить в кассах Центров обслуживания клиентов «Одно окно» по адресам: ул. М. Горького, 293, ул. Орбитальная, 3, ул. 1-я Баррикадная, 23 и в Батайске по ул. Южная, 3.

В квитанции АО Ростовводоканал имеется графа Благоустройство. Что это значит?

Эта графа указывает на степень удобств по водоснабжению/водоотведению в квартире/домовладении, что определяет норму водопотребления/водоотведения для одного человека. К объему водопотребления на содержание общего имущества многоквартирного дома (общедомовые нужды) это не имеет отношения. АО «Ростовводоканал» не начисляет жителям объемы водоснабжения на содержание общего имущества многоквартирного дома.

Надо ли передавать в АО Ростовводоканал показания приборов учета горячей воды?

Да, это необходимо, так как начисления за услугу водоотведения горячей воды производит АО «Ростовводоканал».

Как происходят начисления по водоснабжению и водоотведению в случае наличия в многоквартирном доме бойлерной системы?

В этом случае приготовление горячей воды происходит за счет нагрева в бойлере холодной воды, поступающей в многоквартирный дом, поэтому объем ресурса по водоснабжению и водоотведению включает индивидуальное потребление как холодной, так и горячей воды.


Свидетельский ликбез, или какие показания давали очевидцы против и в оправдание Владимира Быкова

В Первомайском районном суде на неделе продолжились допросы свидетелей со стороны обвинения. В суд явилось шестеро. Почти все – сотрудники (бывшие и настоящие) администрации города Кирова. Приводим краткие факты и цитаты, озвученные в зале суда.

Сергей Кошкарев, экс-заместитель главы администрации Кирова.

Во время судебного допроса экс-чиновник практически на все вопросы давал идентичные ответы: «не знаю», «не могу сказать», «неизвестно». Прокурору пришлось зачитать показания, записанные следователем.

«Фактически Быков выступал руководителем для всех должностных лиц органов МСУ, руководителей муниципальных учреждений и предприятий. Он проводил рабочие совещания, в ходе которых определял задачи, подлежащие решению. Давал поручения, в том числе и мне. Мне известно, что кандидатуры руководителей значимых муниципальных учреждений, предприятий, руководителей управлений города согласовывались перед назначением с Быковым. Поэтому в силу авторитета, занимаемой должности все указания и поручения Быкова воспринимались мною и другими должностными лицами администрации как обязательные к выполнению».

Показания из протокола следователя свидетель не подтвердил.

Геннадий Якимов, экс-заместитель главы администрации Кирова.

– Мог ли Быков давать вам непосредственно или опосредованно указания, обязательные к исполнению? – спросил государственный обвинитель.

«В рамках служебных [полномочий] – нет. Напрямую у меня был свой начальник [глава администрации]. А Владимир Васильевич как глава города мог только рекомендовать, что-то приказать не мог. Он такого и не делал. И я такого не видел».

– Мог ли Быков давать обязательные поручения главам мэрии Драному и Перескокову?

«Ничего не слышал о таких случаях. У каждого свои полномочия».

Евгений Катаев, экс-глава «Автотранспортного предприятия».

– Как проходили голосования совета директоров в АТП?

«На первом этапе голосования экс-глава администрации Дмитрий Драный давал сотрудникам администрации, членам совета директивы – как именно нужно голосовать. Сотрудники администрации – как минимум, Якимов, Кошкарев, Преснецов – приходили на голосование уже формально. По закону им мог давать или не давать директиву единственный акционер. Директивы всегда давались письменно, составлялся специальный документ».

Татьяна Шиврина, главный бухгалтер «Автотранспортного предприятия».

«Во время арестов счетов от «Автотранспортного предприятия» за подписью Дубровина и Криволапова в адрес «Электронного проездного» («ЭП») были направлены письма с просьбой, чтобы последние оплачивали счета. Между «Электронным проездным» и «АТП» был заключен договор присоединения. Все деньги по транспортным картам пассажиров аккумулируются в «ЭП». Когда пассажир проезжает на автобусе «АТП», то в «ЭП» сводили данные и на следующий день переводили «АТП» деньги». В тот период [ареста счетов] «ЭП» переводил деньги не нам, а «Промбытсервису». Было перечислено порядка 8,7 млн».

Елена Мерзлякова, председатель Контрольно-счетной палаты города Кирова.

«Одним из источников дохода бюджета являются дивиденды от акционерных обществ. В связи с чем КСП имеет право провести анализ финансово-хозяйственной деятельности АО. Мы делаем анализ деятельности, которая может повлиять на доходы компании, которые, в свою очередь, сказываются на дивидендах. Если действительно у нас есть подозрения в том, что есть какие-то причины [упущения прибыли], то мы можем запросить информацию, которая даст возможность сделать оценку действиям АО».

Т.е. если бы специалистов палаты при анализе финансово-хозяйственной деятельности что-то смутило в денежных расходах на топливо, то КСП могла бы привлечь другие органы для проверки ценообразования и объемов закупки топлива.

Денис Кулябин, личный водитель Владимира Быкова.

Свидетеля допрашивали об отношениях Быкова с Яфаркиным и Медовиковым и о том, как Медовиков в течение 2014 года связывался с Быковым через его водителя. Из-за расхождения показаний, записанных следователем и показаний, данных Кулябиным в суде, гособвинитель зачитал протокол допроса свидетеля.

Личный водитель Быкова не подтвердил озвученные показания из протокола следователя и усомнился в подлинности своей подписи под ними. После Кулябин заявил, что в конце протокола лично писал фразу: «С моих слов записано верно. Мною прочитано» и расписался. Однако в приобщенном к материалам дела протоколе строка была напечатана. Подпись свидетеля, по выводу судьи, имеет визуальную схожесть.

Либо по ходатайству сторон, либо по инициативе суда будет назначена почерковедческая экспертиза. Свидетель готов оказать содействие.

За процессом следит Елизавета Захарова.


ПЦР-тест на коронавирус: показания, подготовка, стоимость

ПЦР-тест на коронавирус COVID-19 представляет собой исследование слизистой поверхности носовой и ротовой полости на наличие вирусной РНК возбудителя инфекции COVID-19 — SARS-CoV-2, посредством забора мазка.

ПЦР-диагностика позволяет определить присутствие в организме вируса-возбудителя коронавируса — SARS-CoV-2, начиная с 4-6 дня заболевания.

Результат исследования можно получить на русском или на английском языке. Для получения результата на английском языке при сдаче анализа необходимо иметь при себе действующий загранпаспорт и паспорт гражданина РФ  (для иностранных граждан — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность). 

ПЦР-тест на коронавирус COVID-19 представляет собой исследование слизистой поверхности носовой и ротовой полости на наличие вирусной РНК возбудителя инфекции COVID-19 — SARS-CoV-2, посредством забора мазка.

ПЦР-диагностика позволяет определить присутствие в организме вируса-возбудителя коронавируса — SARS-CoV-2, начиная с 4-6 дня заболевания.

Результат исследования можно получить на русском или на английском языке. Для получения результата на английском языке при сдаче анализа необходимо иметь при себе действующий загранпаспорт и паспорт гражданина РФ  (для иностранных граждан — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность). 

Во время процедуры, медицинская сестра берет мазок со слизистой оболочки носовой и ротовой полости пациента, после чего биоматериал погружается в специальный стерильный контейнер и передается в лабораторию для выполнения расшифровки анализа.


Результат исследования выдается через 2 рабочих дня по электронной почте.

Результат можно получить на русском или на английском языке. Если Вы хотите получить результат на английском языке, при сдаче анализа необходимо иметь при себе действующий загранпаспорт и паспорт гражданина РФ  (для иностранных граждан — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность).

Постановка диагноза коронавирус исключительно по клинической картине, вызванной вирусом-возбудителем SARS-CoV-2, сильно затруднена в связи с отсутствием специфичности симптомов заболевания — они зачастую обнаруживаются и при других вирусных инфекциях. Поэтому огромное значение в выявлении COVID-19 имеет лабораторная диагностика.

Среди методов, которые показали наибольшую достоверность на первых этапах развития заболевания, в том числе даже тогда, когда симптомов болезни еще нет, следует выделить метод полимеразной цепной реакции.

Данный вид диагностики позволяет выявлять наличие вируса даже тогда, когда его присутствие в организме человека минимально, поскольку при попадании вируса в организм, запускается каскад реакций по многократному копированию его фрагментов.

Многократное копирование фрагментов вируса приводит к тому, что вирусная масса становится видимой для лаборанта, и поступает положительный результат, который говорит о том, что пациент инфицирован COVID-19.

Если же вируса в организме нет, каскад реакций не запускается и, соответственно, по результатам анализа поступает отрицательный результат, который свидетельствует о том, что пациент здоров.

Благодаря высокой чувствительности ПЦР-метода, он является идеальным для первичного скрининга. Однако, по мере развития воспалительного процесса, репликация (размножение) вируса в эпителиальных клетках слизистой носовой и ротовой полости замедляется.

В таком случае наиболее эффективным будет дополнительное проведение серологических методов диагностики, основанных на обнаружении в крови антител IgA и IgG к COVID-19.

Уважаемые пациенты, мы сделали акцент на Вашей безопасности и безопасности сотрудников нашего коллектива. По этой причине взятие мазков в МЦ «Мой Доктор» проводится строго с соблюдением определенных правил:

  • Обязательная предварительная запись по одному из номеров: +7(496)536-03-76; +7(906)033-46-46.
  • Отдельный вход: взятие мазка осуществляется по адресу г. Ивантеевка, ул. Новая Слобода, д. 4 через специально выделенный вход, расположенный около центрального входа. Данная мера предназначена для исключения контактов между пациентами в здании медицинского центра.
  • Cанитарная обработка поверхностей кабинета после каждого пациента.
  • Ограниченное время приема биоматериала: ежедневно с 7:30 до 12:30.
  • Оплата в месте взятия мазка.


Чтобы результат был максимально точным, необходимо: за 4 часа до сдачи мазка отказаться от приема пищи и жидкости, чистки зубов, полоскания рта, курения, жевания жвачки.

Внимание! Если Вы хотите получить результат мазка (ПЦР-исследования) на COVID-19 на английском языке, при сдаче анализа необходимо иметь при себе действующий загранпаспорт и паспорт гражданина РФ (для иностранных граждан — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность).

Надеемся, что данная информация была для вас полезна!

Прохождение анализов на COVID-19 — это прежде всего Ваша осведомленность и Ваше спокойствие! А также — это безопасность всего общества! Выявление бессимптомных носителей помогает приостановить массовое распространение инфекции.

МАЗОК ПЦР К COVID-19 ПРОВОДИТСЯ СТРОГО ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ!

Контакты для записи на анализ на антитела IgM к коронавирусу COVID-19:

  • +7(496)536-03-76;
  • +7(496)536-57-73;
  • +7(496)536-24-79;
  • +7(496)649-33-37;
  • +7(906)033-46-46.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНО НЕОБХОДИМО
ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Какие показания к трахеостомии?

Автор

Джонатан П. Линдман, доктор медицинских наук  Отоларинголог — хирург головы и шеи, предгорный отдел уха, носа, горла и связанная с ними аллергия и хирургия шеи, Американский колледж хирургов, Фи-бета-каппа, Американская академия медицины сна, Триологическое общество

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Рубен Перальта, доктор медицинских наук, FACS  Профессор хирургии, анестезии и неотложной медицины, старший медицинский советник, Совет директоров, руководитель программы травматологии, неотложной и интенсивной терапии, консультационный персонал, Травматологическая больница профессора Хуана Боша, Доминиканская Республика

Рубен Перальта, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация банков крови, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Массачусетское медицинское общество, Общество реаниматологии, Общество лапароэндоскопических хирургов, Восточное Ассоциация хирургии травм, Американский колледж руководителей здравоохранения

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Равиндра Г. Эллуру, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук  профессор, Государственный университет Райта, Медицинская школа Бунсхофта; Детский отоларинголог, отделение отоларингологии, медицинский центр детской больницы Дейтона

Равиндра Г. Эллуру, доктор медицины, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи, Американская академия педиатрии, Американская бронхоэзофагологическая ассоциация, Американская Колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация исследований в области отоларингологии, Общество усовершенствования уха, горла и носа у детей, Триологическое общество, Американское общество клеточной биологии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Мухаммад Камаал Хан, MBBS, MRCSEd, DOHNS, FRCS(ORL-HNS)  ЛОР-консультант, отделение ЛОР-хирургии головы и шеи, Больница Фримена, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания

Мухаммад Камаал Хан, MBBS, MRCSEd, DOHNS, FRCS(ORL-HNS) является членом следующих медицинских обществ: Британская ассоциация оториноларингологов, хирургов головы и шеи, Британская медицинская ассоциация, Королевский колледж хирургов Эдинбурга, Королевский колледж хирургов Англии, Королевское медицинское общество

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Karen H Calhoun, MD, FACS, FAAOA  Профессор, отделение отоларингологии-хирургии головы и шеи, Медицинский колледж Университета штата Огайо

Karen H Calhoun, MD, FACS, FAAOA является членом следующих медицинских обществ: Американское Академия пластической и реконструктивной хирургии лица, Американское общество головы и шеи, Ассоциация исследований в области отоларингологии, Южная медицинская ассоциация, Американская академия отоларингологической аллергии, Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американский Ринологическое общество, Общество университетских отоларингологов-хирургов головы и шеи, Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Guy W Soo Hoo, MD, MPH  Клинический профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделения легочной и интенсивной терапии, Центр здравоохранения Западного Лос-Анджелеса, Центр по делам ветеранов Система здравоохранения Большого Лос-Анджелеса

Guy W Soo Hoo, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей-пульмонологов , Американский колледж врачей, Американское торакальное общество, Общество реанимации, Калифорнийское торакальное общество, Американская ассоциация респираторной помощи

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Дополнительные участники

Charles E Morgan, DMD, MD  Ассистент профессора кафедры хирургии, отделения отоларингологии, Университет Алабамы в Бирмингемской школе медицины

Charles E Morgan, DMD, MD является членом следующих медицинских обществ: Американская академия медицины Отоларингология-Хирургия головы и шеи

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Джон Швайнфурт, доктор медицинских наук  Профессор отделения отоларингологии Медицинского центра Университета Миссисипи

Джон Швайнфурт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингической аллергии, Американская ларингологическая ассоциация, Триологическое общество, Американская академия отоларингологии — Хирургия головы и шеи, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему автору, Сьюзан Диксон, доктору медицины, за вклад в разработку и написание этой статьи.

Medscape Reference также благодарит Равиндру Г. Эллуру, доктора медицинских наук, доцента отделения отоларингологии хирургии головы и шеи Медицинского колледжа Университета Цинциннати; Детскому отоларингологу отделения отоларингологии Медицинского центра детской больницы Цинциннати за помощь в создании видеоматериала для этой статьи.

[Какие показания к госпитализации больного наркоманией? Применение модели хронических заболеваний. Исследование внешней достоверности]

Вступление: Медицинское выявление зависимости (расстройства употребления) часто приводит к госпитализации с целью ее окончательного прекращения. Однако при других хронических заболеваниях стационарная госпитализация показана в определенных ситуациях, и цель не заключается в окончательной приостановке хронического заболевания.Нашей целью было уточнение зависимости как хронического заболевания и определение четких показаний для госпитализации.

Метод: Трехэтапное исследование лицевой валидности: (1) на основе анализа согласованных определений поиск по теории подмножеств, можно ли рассматривать зависимость как хроническое заболевание; (2) Разработать общие показания для госпитализации на основе анализа путей оказания помощи при хронических заболеваниях, подтвержденных HAS (Французским агентством здравоохранения), и применить их к зависимости; (3) Подтвердить установленные показания методом консенсуса экспертов Delphi.

Полученные результаты: Шаг (1) показал, что определение зависимости позволяет включить ее в определение хронического заболевания. Шаг (2) определил 7 показаний к госпитализации больного с хроническим заболеванием, а его применение к наркомании выявило 15 показаний к госпитализации больного с зависимостью. На этапе (3) метод Дельфи дал консенсус по 14 из 15 показаний.

Вывод: Выяснив наркоманию как хроническое заболевание, мы смогли определить 14 показаний к госпитализации наркозависимого и отличить их от длительного лечения наркомании. Эти явные показания могут помочь врачу общей практики или участковому психиатру лучше вести пациентов с зависимостью на основе их опыта в лечении хронических заболеваний.

Ключевые слова: Зависимость; Курс ухода; Хроническое заболевание; Госпитализация; Госпитализация; Стационарный; Хроническая болезнь; Parcours de soins.

DUPIXENT® (дупилумаб) Веб-сайт HCP

Важная информация по технике безопасности

ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ: DUPIXENT противопоказан пациентам с известным повышенная чувствительность к дупилумабу или любому из его вспомогательных веществ.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Гиперчувствительность: Реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию, сывороточную болезнь или сывороточную болезнь патологические реакции, ангионевротический отек, генерализованная крапивница, сыпь, узловатая эритема и мультиформная эритема. было сообщено. Если возникает клинически значимая реакция гиперчувствительности, назначьте соответствующую терапию и прекратить использование DUPIXENT.

Конъюнктивит и кератит: Конъюнктивит и кератит чаще встречались у атопических у пациентов с дерматитом, получавших DUPIXENT, по сравнению с теми, кто получал плацебо, при этом конъюнктивит был самый часто сообщается глазное расстройство.Конъюнктивит также чаще возникал при хроническом риносинусите с носовой пациентов с полипозом, получавших DUPIXENT, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Конъюнктивит и кератит имеют сообщалось о применении ДУПИКСЕНТА в пострегистрационных условиях, преимущественно у пациентов с атопическим дерматитом. Некоторый пациенты сообщалось о нарушениях зрения (например, помутнение зрения), связанных с конъюнктивитом или кератитом. Консультировать пациентов к сообщать своему лечащему врачу о появлении или ухудшении глазных симптомов.Рассмотреть офтальмологическое обследование за пациенты, у которых развивается конъюнктивит, который не проходит после стандартного лечения или признаков и симптомов подозрение на кератит, в зависимости от обстоятельств.

Эозинофильные состояния: Пациенты, проходящие лечение от астмы, могут иметь серьезные системные эозинофилия, иногда проявляющаяся клиническими признаками эозинофильной пневмонии или васкулита, соответствующими эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA), состояния, которые часто лечат системными кортикостероидная терапия.Эти явления могут быть связаны с уменьшением терапии пероральными кортикостероидами. Здравоохранение Медицинские работники должны быть готовы к васкулитной сыпи, ухудшению легочных симптомов, сердечным осложнениям и/или невропатия у пациентов с эозинофилией. Случаи эозинофильной пневмонии зарегистрированы в взрослый субъекты, участвовавшие в программе развития астмы, и случаи васкулита, соответствующие EGPA сообщалось о применении ДУПИКСЕНТА у взрослых субъектов, участвовавших в программе развития астмы, как а также у взрослых субъектов с сопутствующей астмой в программе развития CRSwNP.Причинно-следственная связь между DUPIXENT и этими условиями не установлено.

Острые симптомы астмы или ухудшение течения заболевания: Не используйте DUPIXENT для лечения острой астмы симптомы, обострения, острый бронхоспазм или астматический статус. Пациенты должны обратиться за медицинской помощью, если их астма остается неконтролируемым или ухудшается после начала лечения ДУПИКСЕНТОМ.

Риск, связанный с резким снижением дозировки кортикостероидов: Не прекращать системное, внезапный прием местных или ингаляционных кортикостероидов после начала приема Дупиксента.Снижение дозы кортикостероидов, если уместно, должно быть постепенным и выполняться под непосредственным наблюдением поставщика медицинских услуг. Снижение в доза кортикостероидов может быть связана с системными абстинентными симптомами и/или ранее выявленными состояниями. подавляется системной кортикостероидной терапией.

Пациенты с сопутствующей астмой: Консультировать пациентов с атопическим дерматитом или CRSwNP, у которых сопутствующее заболевание астма не корректировать и не прекращать лечение астмы без консультации с лечащим врачом.

Артралгия: Сообщалось об артралгии при использовании DUPIXENT, при этом некоторые пациенты сообщали о походка нарушения или снижение подвижности, связанные с суставными симптомами; в некоторых случаях потребовалась госпитализация. Советовать пациенты сообщают о новом появлении или ухудшении суставных симптомов. Если симптомы сохраняются или ухудшаются, рассмотрите ревматологический оценку и/или прекращение приема DUPIXENT.

Паразитарные (гельминтные) инфекции: Неизвестно, будет ли DUPIXENT влиять на иммунный ответ против гельминтозов.Лечить пациентов с ранее существовавшими гельминтозами до начала терапии с помощью ДУПИКСЕНТ. Если пациенты заражаются во время лечения препаратом Дупиксент и не реагируют на антигельминтный лечения, прекратите лечение препаратом Дупиксент до исчезновения инфекции. Гельминтозы (5 случаев энтеробиоз и 1 случай аскаридоза) были зарегистрированы у детей в возрасте от 6 до 11 лет в педиатрическом отделении астма программа развития.

Прививки: Рассмотрите возможность прохождения всех соответствующих возрасту прививок в соответствии с рекомендациями рекомендации по иммунизации до начала лечения DUPIXENT.Избегайте использования живых вакцин у пациентов, получающих ДУПИКСЕНТ.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ:
  • Атопический дерматит: Наиболее частые побочные реакции (частота ≥1% на 16-й неделе) у взрослых реакции в месте инъекции, конъюнктивит, блефарит, оральный герпес, кератит, зуд глаз, Другие инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, и сухость глаз. Профиль безопасности у детей и подростков до 16-й недели был как у взрослых с атопическим дерматитом.В открытом расширенном исследовании долгосрочная безопасность профиль DUPIXENT у подростков и детей, наблюдавшихся до 52-й недели, соответствовал таковому у взрослых. с атопический дерматит.
  • Астма: Наиболее частыми побочными реакциями (частота ≥1%) являются реакции в месте инъекции, боль в ротоглотке и эозинофилия.
  • Хронический риносинусит с полипозом носа: Наиболее частые побочные реакции (частота ≥1%) — реакции в месте инъекции, эозинофилия, бессонница, зубная боль, гастрит, артралгия и конъюнктивит.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В КОНКРЕТНЫХ ГРУППАХ
  • Беременность: Реестр беременных, подвергшихся воздействию, отслеживает исходы беременности у женщин, подвергшихся воздействию ДЮПИКСЕНТ при беременности. Чтобы зарегистрироваться или получить информацию, позвоните по телефону 1-877-311-8972 или перейдите по ссылке https://mothertobaby.org/ongoing-study/dupixent/. Имеющиеся данные из сообщений о клинических случаях и серий случаев применения ДУПИКСЕНТА у беременных женщин не выявили связанный с наркотиками риск серьезных врожденных дефектов, выкидышей или неблагоприятных исходов для матери или плода.IgG человека известно, что антитела проникают через плацентарный барьер; следовательно, DUPIXENT может передаваться от матери к развивающемуся плоду.
  • Лактация: Нет данных о присутствии ДУПИКСЕНТА в грудном молоке, влиянии на младенцев, находящихся на грудном вскармливании, или влияние на выработку молока. Известно, что материнский IgG присутствует в грудном молоке. польза грудного вскармливания для развития и здоровья должна учитываться наряду с клиническим состоянием матери. потребность в DUPIXENT и любые потенциальные неблагоприятные последствия для ребенка на грудном вскармливании от DUPIXENT или от основное материнское состояние.

См. полный текст Информация .


Показания

Атопический дерматит: DUPIXENT показан для лечение взрослых и детей в возрасте 6 лет и старше с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести, болезнь не адекватно контролируется местной терапией, отпускаемой по рецепту, или когда эта терапия не рекомендуется. ДУПИКСЕНТ можно использовать с местными кортикостероидами или без них.

Астма: DUPIXENT указывается как дополнение поддерживающая терапия взрослых и детей в возрасте 6 лет и старше с астмой средней и тяжелой степени характеризуется эозинофильный фенотип или астма, зависимая от пероральных кортикостероидов. Ограничение использования: DUPIXENT не показан для облегчения острый бронхоспазм или астматический статус.

Хронический риносинусит с полипозом носа (CRSwNP): DUPIXENT показан в качестве дополнительной поддерживающей терапии у взрослых пациентов. с неадекватно контролируемым CRSwNP.

Показания и осложнения для ВА-ЭКМО при сердечной недостаточности

Введение

Достижения в области искусственного кровообращения привели к улучшению как выживаемости, так и качества жизни все большего числа пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью. 1 Несмотря на это, кардиогенный шок остается состоянием с высокой смертностью. Быстрая идентификация и реанимация пациентов оказывают заметное влияние на улучшение исходов. 2,3 Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) является признанной стратегией сердечно-легочной поддержки, которая все чаще используется у пациентов с сердечно-сосудистым коллапсом.Однако этот метод требует более высокого уровня ухода и традиционно остается недостаточно используемым. В этой статье экспертного анализа рассматриваются показания, побочные эффекты и стратегии ведения ВА-ЭКМО.

В отличие от вено-венозной ЭКМО, при которой основное внимание уделяется газообмену, ВА-ЭКМО позволяет дренировать кровь из центральной вены и возвращать ее в артериальную систему. Это позволяет поддерживать как дыхание, так и кровообращение. 3 Помимо всего прочего, быстрое распознавание клинического ухудшения, патологии и начало ВА-ЭКМО у подходящих кандидатов предвещает наибольшие шансы на выживание. 4

Начало ВА-ЭКМО представляет собой вмешательство с высоким риском. Несмотря на увеличение показаний и успешность кардиоподдержки, перед началом контура ЭКМО всегда следует тщательно взвешивать ситуацию. Противопоказания к ВА-ЭКМО при сердечной недостаточности существуют и включают следующее: невосстановимую функцию сердца, пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию или длительную механическую поддержку, хроническую органную дисфункцию (эмфизему, цирроз, почечную недостаточность), длительную сердечно-легочную реанимацию (СЛР) без адекватная тканевая перфузия и те, у кого есть ограничения по соблюдению (финансовые, когнитивные, психиатрические и социальные ограничения).Врачи должны учитывать прогноз пациента, сопутствующие заболевания и стратегии отлучения, прежде чем предпринимать усилия по поддержке пациента на ВА-ЭКМО. Руководства и рекомендации по использованию и обслуживанию скудны. Тем не менее, Организация экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO) является международным консорциумом, специализирующимся на всех формах ЭКМО, включая опубликованные рекомендации по ВА-ЭКМО при сердечной недостаточности. 5

Показания для ВА-ЭКМО

Классическим показанием для ВА-ЭКМО является кардиогенный шок, определяемый снижением сердечного выброса и сократительной способности миокарда, что приводит к гипоперфузии тканей. 3 Это может быть результатом либо острого события, такого как обширный инфаркт миокарда (ИМ), либо обострения хронического ишемического или кардиомиопатического процесса. Хотя рандомизированных данных не существует, нерандомизированные исследования позволяют предположить, что использование ВА-ЭКМО при остром ИМ, осложненном кардиогенным шоком, улучшает госпитальную выживаемость и снижает 30-дневную смертность при использовании в сочетании с реваскуляризацией. 6,7

Кардиогенный шок может возникнуть и в результате неишемического процесса.Наиболее распространенные неишемические этиологии включают фульминантный миокардит и сепсис-ассоциированную кардиомиопатию. Пациенты с фульминантным миокардитом, перешедшим к выздоровлению с помощью ВА-ЭКМО, могут иметь исходы, аналогичные пациентам с миокардитом без шока. 8 Данные по ВА-ЭКМО при смешанном кардиогенном и септическом шоке менее надежны, хотя роль может существовать у пациентов, для которых польза расширенной сердечной поддержки превышает риск кровотечения и тромбоза. 9 Наконец, ВА-ЭКМО также можно успешно использовать при посткардиотомном шоке, если она успешно применялась у пациентов, которых невозможно немедленно отключить от аппарата искусственного кровообращения.

С улучшением результатов показания также расширились. Совсем недавно пациенты с легочной гипертензией и легочной эмболией с правожелудочковой недостаточностью также стали кандидатами на ВА-ЭКМО. У этих пациентов ВА-ЭКМО можно использовать в качестве перехода к более радикальным методам лечения, таким как тромбэктомия, особенно при острой декомпенсации.

Помощь при СЛР с использованием ВА-ЭКМО, известная как экстракорпоральная СЛР (Э-СЛР), — это еще одно применение ВА-ЭКМО для восстановления кровообращения при остановке сердца в сочетании с алгоритмическими стратегиями жизнеобеспечения.Данные показывают улучшение госпитальной выживаемости и выживаемости без серьезных неврологических нарушений в течение двух лет, когда ВА-ЭКМО используется в сочетании с СЛР у тщательно отобранных пациентов. 10,11

Помимо шока, ВА-ЭКМО играет все более важную роль при сердечной недостаточности класса IV/стадии D. Подобно использованию при посткардиотомном шоке, ВА-ЭКМО также с успехом применялась у пациентов после трансплантации сердца с первичной дисфункцией трансплантата и отторжением миокарда с гемодинамической нестабильностью.Было показано, что в этих случаях раннее начало ВА-ЭКМО дает более благоприятные результаты для пациентов. 12 Несмотря на то, что смертность у пациентов с первичной дисфункцией трансплантата высока, пациенты, получившие раннюю ВА-ЭКМО, которые выжили после исходного события, могут иметь сравнимые показатели выживаемости с реципиентами трансплантата без первичной дисфункции трансплантата. 13

Наконец, ВА-ЭКМО также успешно использовалась в качестве промежуточного звена к имплантации вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD) или трансплантации сердца у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью.Его также можно использовать в качестве промежуточного звена для принятия решения у пациентов с быстрой декомпенсацией, у которых прогноз может быть неопределенным. 15,16 Использование ВА-ЭКМО распространяется на послеоперационное ведение пациентов с LVAD, особенно у пациентов с критической правожелудочковой недостаточностью. Здесь использование ВА-ЭКМО может обеспечить поддержку сердца, пока правый желудочек адаптируется к гемодинамическим изменениям после имплантации LVAD. 17

Нежелательные явления

Как уже говорилось, самым важным предиктором результатов ВА-ЭКМО является быстрое распознавание и начало применения этой технологии.Тем не менее, использование ВА-ЭКМО должно быть тщательно взвешено с учетом возможных осложнений. Наиболее частыми побочными эффектами являются кровотечения и тромбозы. Антикоагулянтная терапия является краеугольным камнем лечения ВА-ЭКМО для предотвращения тромбоза контура. Хотя стандартных целей для антикоагулянтной терапии не существует, рекомендуемое активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) составляет 60-80 секунд для предотвращения тромбоза контура. У пациентов, у которых риск кровотечения может быть выше, можно использовать целевое АЧТВ 40-60 секунд.Для пациентов с более низкими целевыми уровнями антикоагулянтов поток через контур должен быть максимальным, чтобы снизить вероятность тромбоза.

Риску кровотечения и тромбоза способствуют гематологические последствия поддержания контура ЭКМО, включая гемолиз, приобретенный дефицит фактора фон Виллебранда и тромбоцитопению. Все это, наряду с повышенным риском диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и гепарин-индуцированной тромбоцитопении (с тромбозом или без него), увеличивает бремя гематологических осложнений у пациентов, находящихся на ЭКМО.Из-за высокой склонности к тромбообразованию знание потенциальных мест внутрипредсердной коммуникации, таких как дефекты межпредсердной перегородки или открытое овальное окно, важно для корректировки антикоагулянтной терапии с целью снижения риска инсульта и минимизации последствий тромбоэмболии.

После кровотечения и тромбоза наиболее значительным осложнением, связанным с применением ВА-ЭКМО, остается инфекция. Стерильные методы и контролируемая имплантация (операционная, помещение для катетеризации сердца) предвещают больший успех по сравнению с экстренной инициацией.Длительное использование ВА-ЭКМО также приводит к большему риску инфицирования. Предполагается, что это связано с более длительным использованием постоянных катетеров; кроме того, пациенты, которым требуется длительная поддержка с помощью ВА-ЭКМО, также, как правило, страдают от критических заболеваний и полиорганной дисфункции, что подвергает их большему риску инфекции. 18 Продолжение антибиотикопрофилактики после начала ВА-ЭКМО (с внутривенным введением цефалоспорина первого поколения) остается вариантом профилактики инфекций, связанных с катетером, но его полезность для профилактики системных инфекций остается спорной.

Ишемия конечностей также является известным осложнением ВА-ЭКМО. Размер канюли и ее положение по отношению к сосудистой сети пациента играют при этом важную роль. В дополнение к ишемии конечностей также может возникать компартмент-синдром, приводящий к некрозу мышц, ацидозу и ампутации нижних конечностей. Использование реперфузионного катетера для перфузии дистальнее места входа канюль ЭКМО увеличивает вероятность сохранения конечности. 19 Это можно сделать либо с помощью хирургического трансплантата «конец в бок» из контура ЭКМО в поверхностную бедренную артерию, либо с помощью катетерного введения реперфузионной канюли путем ретроградного введения из дистальных сосудов конечностей.

По мере увеличения продолжительности контура ВА-ЭКМО увеличивается вероятность вздутия левого желудочка. ВА-ЭКМО создает большую постнагрузку для работы левого желудочка (ЛЖ). Обычно это может привести к растяжению ЛЖ и впоследствии к отеку легких. Различные стратегии использовались для оказания помощи в декомпрессии ЛЖ у пациентов на ЭКМО. Они могут включать внутриаортальные баллонные насосы, катетерные насосы, создание предсердной септостомы или прямую декомпрессию левого желудочка, последний из которых требует помещения в операционную и может наблюдаться при использовании ВА-ЭКМО при посткардиотомном шоке. .Частые эхокардиограммы, ежедневная рентгенография грудной клетки и тщательный мониторинг гемодинамики могут помочь в выявлении растяжения ЛЖ и усугубления отека легких, что поможет определить время декомпрессии ЛЖ.

Стратегии управления

Нет доступных рандомизированных контролируемых исследований стратегий ведения ВА-ЭКМО. Тем не менее, существуют стратегии ведения пациентов, которым требуется эта терапия. 2,5 Несмотря на то, что ВА-ЭКМО может быть начата в учреждениях нетретичной медицинской помощи, рекомендуется, когда это возможно, обсуждать вопросы между поставщиками медицинских услуг по месту жительства и учреждениями третичного уровня как можно раньше, когда выявляются пациенты с надвигающимся сердечно-сосудистым коллапсом.Если возможно, исходя из гемодинамической стабильности, предпочтительнее ранний перевод пациентов в учреждения третичной помощи, даже до начала ВА-ЭКМО. Если это невозможно, настоятельно рекомендуется перевод в лечебное учреждение более высокого уровня сразу после имплантации для постоянного лечения и перехода к деканюляции.

Настоятельно рекомендуется постоянное присутствие кардиолога-перфузиолога для контроля и управления контуром ЭКМО, поскольку врачи не находятся постоянно у постели больного, а другие медицинские работники должны сосредоточиться на задачах интенсивной терапии.Таким образом, присутствие перфузиолога, который фокусируется на параметрах, основанных на ЭКМО, включая антикоагуляцию, цели газообмена, сердечный выброс и температуру контура, оказывает глубокое влияние на уход за пациентами с ВА-ЭКМО.

Сразу после начала ВА-ЭКМО сердечный выброс должен быть направлен на поддержание перфузии органов-мишеней. В идеале этого можно достичь исключительно с помощью контура ВА-ЭКМО, регулируя число оборотов в минуту на контуре, чтобы максимизировать перфузию и облегчить восстановление после контура.Иногда может потребоваться добавление инотропов на основании других гемодинамических параметров (среднее артериальное давление, системное сосудистое сопротивление). Кроме того, большинство пациентов на ВА-ЭКМО будут интубированы и им будет проведена вентиляция легких, особенно вскоре после катетеризации. Сочетание оксигенации с вентиляцией при ЭКМО требует тщательного и частого анализа гемодинамики и газов артериальной крови. Это краеугольный камень управления, за которым может наблюдать прикроватный перфузиолог совместно с врачом ЭКМО и командой.

Как упоминалось ранее, антикоагулянтная терапия является краеугольным камнем и потенциальной ловушкой любой схемы ЭКМО. Хотя АЧТВ в диапазоне 60-80 является исходной целью антикоагулянтной терапии, его можно скорректировать в большую или меньшую сторону в зависимости от индивидуальных потребностей пациентов и профиля риска. В сочетании с этим гемолиз, связанный с контурами ЭКМО, со временем вызовет анемию, которая может потребовать переливания продуктов крови. Цели переливания, особенно эритроцитарной массы, должны быть сопоставлены с общим индивидуальным планом лечения для каждого пациента.

Тем, кто в конечном итоге может стать кандидатом на трансплантацию, рекомендуется разумное использование трансфузионных продуктов, чтобы можно было минимизировать аллосенсибилизацию для улучшения результатов, связанных с посттрансплантацией. Особенно это касается трансфузий тромбоцитов. Обычные переливания тромбоцитов осуществляются из объединенных или мультидонорских источников. Каждая единица тромбоцитов от нескольких доноров потенциально подвергает пациента на ВА-ЭКМО воздействию многих антигенов лейкоцитов человека, что может значительно увеличить риск аллосенсибилизации.У пациентов с высокой вероятностью перехода к трансплантации тромбоциты от одного донора могут быть рассмотрены для минимизации аллосенсибилизации, хотя вариант тромбоцитов от одного донора сопряжен с дополнительными расходами и редкостью и должен быть зарезервирован для конкретных случаев.

Как и в случае любой другой технологии, используемой у пациентов в критическом состоянии, в конце жизни важно обсудить состояние реанимации, цели терапии и прогноз. Ежедневные обновления и предварительные обсуждения с членами семьи имеют решающее значение при уходе за пациентом на ВА-ЭКМО.Консультация по паллиативной помощи, если она доступна, должна быть начата на ранней стадии процесса, в идеале даже до начала схемы ЭКМО. 20

Выводы

ВА-ЭКМО — это проверенная стратегия поддержки пациентов с сердечно-сосудистым коллапсом в качестве моста к выздоровлению или более радикальным методам лечения. У отдельных пациентов следует тщательно обдумывать начало лечения. Ранний перевод и совместное ведение с учреждениями третичной помощи, имеющими опыт ухода за пациентами с прогрессирующей сердечной недостаточностью класса IV/стадии D, являются полезными.Стратегии и цели ведения должны тщательно контролироваться по мере того, как пациенты переходят к выздоровлению или более радикальным методам лечения, чтобы избежать осложнений.

Таблица 1: Показания для вено-артериальной ЭКМО
  • Кардиогенный шок: с инфарктом миокарда или без него
  • Молниеносный миокардит
  • Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность
  • Легочная эмболия с нарушением гемодинамики
  • Остановка сердца (ассистированная СЛР)
  • Передозировка лекарствами
  • Неишемическая кардиомиопатия, включая сепсис-индуцированную кардиомиопатию
  • Переход к решению о трансплантации или VAD (LVAD/BiVAD)
  • Опора после операции на сердце

Таблица 2: Распространенные осложнения ВА-ЭКМО (в процентах)
  • Тромбоз: 1-22%
  • Кровотечения и коагулопатия, включая гемолиз: 5-79%
  • Ишемия конечностей: 13-25%
  • Заражение: 17-49%
  • Неврологические явления: 10-33%
Изменено из Lafçı G, Budak AB, Yener AU, Cicek OF.Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых. Heart Lung and Circ 2014;23:10-23.

ТАБЛИЦА 3: Цели для начального лечения (адаптировано из Lafc, et al) 21
  • Расход: 60-80 см3/кг/мин
  • ФиО 2 : 100%
  • SaO 2 : 100%
  • МвО 2 : 60-75%
  • СпО 2 : 95-100%
  • pCO 2 : 35-45 мм рт.ст.
  • АД: 60-90 мм рт.ст.
  • рН: 7.35-7.45
  • Количество тромбоцитов: более 80 000
  • Гематокрит: более 28%
Изменено из Lafçı G, Budak AB, Yener AU, Cicek OF. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых. Heart Lung and Circ 2014;23:10-23.

Каталожные номера
  1. Gelijins AC, Moskowitz AJ, et al. Длительное использование вспомогательного устройства для левого желудочка при сердечной недостаточности в терминальной стадии. N Engl J Med 2001;345:1435-43.
  2. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, et al.Консенсусное заявление клинических экспертов SCAI/ACC/HFSA/STS 2015 г. об использовании чрескожных механических устройств поддержки кровообращения при лечении сердечно-сосудистых заболеваний: одобрено Американской кардиологической ассоциацией, Кардиологическим обществом Индии и Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Подтверждение ценности Канадской ассоциацией интервенционной кардиологии — Канадской ассоциацией кардиологии d’intervention. J Am Coll Cardiol 2015;65:e1-20.
  3. Абрамс Д., Комбс А., Броди Д. и др.Экстракорпоральная мембранная оксигенация при сердечно-легочных заболеваниях у взрослых. J Am Coll Cardiol 2014;63:2769-78.
  4. Такаяма Х. и др. Клинические результаты механической поддержки кровообращения при рефрактерном кардиогенном шоке в современную эпоху. J Трансплантация сердца и легких 2013;32:106-11.
  5. Организация экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO). Приложение ELSO для взрослых с сердечной недостаточностью к Общему руководству ELSO (веб-сайт ELSO). 2013. Режим доступа: https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/e76ef78eabcusersshyerdocumentelsoguidelinesforсердечная недостаточность у взрослых1.3.pdf . По состоянию на 02.06.2015.
  6. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Ранняя реваскуляризация при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. N Engl J Med 1999; 341:625-34.
  7. Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, et al. Внутриаортальная баллонная поддержка при инфаркте миокарда с кардиогенным шоком. N Engl J Med 2012;367:1287-96.
  8. Асауми Ю., Ясуда С., Мории И. и др. Благоприятный клинический исход у больных с кардиогенным шоком на фоне молниеносного миокардита, подкрепленный чрескожной экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Европейское Сердце J 2005;26:2185-92.
  9. Brechot N, et al. Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация поддерживает рефрактерную сердечно-сосудистую дисфункцию во время тяжелого бактериального септического шока. Crit Care Med 2013;41:1616-26.
  10. Шин Т.Г. и др.Двухлетняя выживаемость и неврологический исход у госпитальных пациентов с остановкой сердца, спасенных с помощью экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации. Int J Cardiol 2013;168:3424-30.
  11. Маекава К., Танно К., Хасэ М., Мори К., Асаи Ю. Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация у пациентов с внебольничной остановкой сердца сердечного происхождения: исследование сопоставления склонности и анализ предикторов. Crit Care Med 2013;41:1186-96.
  12. D’Alessandro C, Golmard JL, Barreda E, et al.Прогностические факторы риска первичной недостаточности трансплантата, требующие временной поддержки экстракорпоральной мембранной оксигенации после трансплантации сердца у взрослых. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:962-9.
  13. Мараско С.Ф., Вейл М., Пеллегрино В. и др. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при первичной недостаточности трансплантата после трансплантации сердца. Ann Thoracic Surg 2010;90:1541-6.
  14. Kittleson MM, Patel JK, Moriguchi JD, et al. Реципиенты трансплантата сердца, получающие экстракорпоральную мембранную оксигенацию: результаты одноцентрового опыта. J Трансплантация сердца и легких 2011;30:1250-6.
  15. Chung JC, Tsai PR, Chou NK, Chi NH, Wang SS, Ko WJ. Экстракорпоральная мембранная оксигенация — мостик к трансплантации сердца взрослого человека. Clin Transplant 2010;24:375-80.
  16. Барт Э., Дюран М., Хейлбрук С. и др. Экстракорпоральное жизнеобеспечение как мостик к экстренной трансплантации сердца. Clin Transplant 2012;26:484-8.
  17. Такаяма Х., Нака Ю., Кодали С.К. и др. Новый подход к чрескожной механической поддержке правого желудочка. Eur J Cardiothoracic Surg 2012;41:423-6.
  18. Sun HY, Ko WJ, Tsai PR, et al. Инфекции, возникающие при применении экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:1125-32.
  19. Джексон К.В., Тимпа Дж., Макилвейн Р.Б. и др. Боковые трансплантаты для канюляции экстракорпоральной мембранной оксигенации бедра. Энн Торак Хирург 2012;94:e111-2.
  20. Meltzer EC, Ivascu NS, Acres CA, et al.Экстракорпоральная мембранная оксигенация у взрослых: краткий обзор и этические соображения для неспециализированных медицинских работников и госпиталистов. J Hosp Med 2014;9:808-13.
  21. Лафчи Г., Будак А.Б., Йенер А.У., Чичек О.Ф. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых. Heart Lung Circ 2014;23:10-23.

Ключевые слова: Ключевые слова: ключевые слова Обход, Катетеризация , Катетеризация, Катетеризация, Ополые, Кефалоспорины, Познание , Синхронизация отсека, Критическая забота, Критическая болезнь, Распущенные внутрисосудистые коагуляции, Эмболия, эмфизема, эммизема, эмиссии, эритроциты, экстракорпоральная мембрана оксигенации, бедренной артерии, Wornamen Ovale, патент, газы, сердечный арест, сердечная провал, сердечная трансплантация, сердца Трекл, Устройства сердца, , гемолиз, гемолиз, Гепарин, Гепарин, Гипертония, легочный, Миокардит, Паллиативная уход, Частичное тромбопластин Время, Тетлет Переливание, Первичный трансформационный дисфункция, Prognosis, Легочный отек, Легочная эмболия, почечная недостаточность, Амортизация, Скидка, кардиогенная, Шок, септик, , Здравоохранение, Тромбэктомия, Тромбоцитопения, Тромбоэмболия, Тромбоз, Трансплантация, Сосудистое сопротивление, 9 Фактор фон Виллебранда
< Вернуться к списку

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия: какие показания в 2013 году? | Гастроэнтерологический отчет

Аннотация

Благодаря крупным достижениям в области хирургических методов и неоадъювантной химиолучевой терапии, а также более точным инструментам предоперационного стадирования и широкому внедрению популяционных программ скрининга лечение рака прямой кишки за последние несколько десятилетий эволюционировало. к более индивидуальному подходу.Это привело к изменению алгоритма лечения доброкачественных поражений прямой кишки и некоторых ранних форм рака прямой кишки, для которых сегодня трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) признана эффективной альтернативой абдоминальной хирургии.

В 2013 г. предметом разногласий были роль ТЭМ в лечении более поздних стадий рака прямой кишки, в случаях полного патологического ответа после химиолучевой терапии и роль ТЭМ как платформы для однопортовой хирургии и ПРИМЕЧАНИЙ. В этой статье рассматриваются текущие показания к ТЭМ и будущие перспективы этого подхода в лечении опухолей прямой кишки.

ВВЕДЕНИЕ

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) — малоинвазивная методика, задуманная почти 30 лет назад как альтернатива абдоминальной резекции прямой кишки и традиционным трансанальным методикам для удаления крупных полипов, локализованных в прямой кишке и не поддающихся эндоскопической резекции [1]. . В то время как трансанальное локальное иссечение с помощью ретракторов связано со значительной частотой местных рецидивов, в частности, для опухолей, расположенных в проксимальном отделе прямой кишки [2, 3], ТЭМ обеспечивает трансанальный доступ с низкой частотой рецидивов благодаря чрезвычайно точному диссекции за счет увеличения и стабильная визуализация операционного поля.Кроме того, полнослойное иссечение en bloc позволяет провести точную патологоанатомическую оценку образца с точным определением стадии заболевания.

На сегодняшний день абдоминальная резекция прямой кишки в сочетании с тотальной мезоректальной эксцизией (ТМЭ) является «золотым стандартом» хирургического лечения рака прямой кишки. Однако послеоперационное течение отягощено значительной летальностью и заболеваемостью [4–7]. По сравнению с абдоминальной хирургией ТЭМ предлагает преимущество сочетания минимально инвазивного подхода с очевидными преимуществами с точки зрения послеоперационной заболеваемости и восстановления, а также долгосрочных функциональных результатов и качества жизни [8].В то время как ТЭМ произвела революцию в технике и результатах трансанальной хирургии, став «золотым стандартом» для лечения больших аденом прямой кишки [9-12], сохраняются опасения по поводу ее роли в лечении рака прямой кишки, в основном из-за отсутствия адекватной лимфаденэктомии. . Эта рукопись направлена ​​на обзор текущих показаний и будущих перспектив TEM.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Во многих центрах процедура ПЭМ в настоящее время выполняется с использованием инструментов TEO® (трансанальная эндоскопическая операция) компании Karl Storz GmbH (Туттлинген, Германия).Оборудование включает ректальную трубку длиной 7 или 15 см, диаметром 4 см и тремя рабочими каналами (12, 5 и 5 мм) для специальных или обычных лапароскопических инструментов и каналом 5 мм для 30° 2D эндоскопа. Ректоскоп соединяется с операционным столом с помощью держателя, состоящего из трех шарниров и одного винта. Система используется в сочетании со стандартными лапароскопическими блоками. Изображение с камеры проецируется на экран, а инсуффляция осуществляется с помощью обычного термоинсуффлятора CO 2 .Форма кончика ректоскопа позволяет манипулировать и сшивать стенку прямой кишки на поверхности 360°.

Недавно в качестве альтернативы ТЭМ была предложена трансанальная минимально инвазивная хирургия (ТАМИС) с использованием оборудования для лапароскопической хирургии с одним разрезом (SILS). Показания и хирургическая техника такие же, как при ТЭМ [13]. Стоимость одноразового оборудования SILS ниже по сравнению с многоразовым устройством TEM. Тем не менее, не было опубликовано никаких сравнительных исследований, направленных на оценку преимуществ с точки зрения затрат и клинических результатов TAMIS по сравнению с TEM в центрах с большим объемом в течение длительных периодов времени.

Процедура ТЭМ обычно проводится под общей анестезией. Пациента укладывают на живот или на спину, чтобы удерживать поражение как можно ближе к положению на 6 часов. Пациентов с латеральными поражениями обычно укладывают в положение лежа на спине, за исключением случаев, когда поражение преимущественно расположено в правом или левом верхнем квадранте (например, в положении от 12 до 3 часов или от 9 до 12 часов). При циркулярных поражениях больной всегда располагается на животе из-за более высокого риска попадания в брюшную полость и, как следствие, необходимости уменьшения опускания петель тонкой кишки в операционное поле при ушивания самого отверстия.

После введения ректоскопа идентифицируют поражение и фиксируют ректоскоп. Его положение регулируется на протяжении всей процедуры, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию и доступ к краям поражения. Требуется высокопоточная инсуффляция CO 2 , а внутрипросветное давление обычно поддерживается на уровне 8 мм рт.ст., хотя может потребоваться его повышение до 16 мм рт.ст.

Рассечение обычно начинается у правого нижнего края опухоли. Макроскопический край не менее 5 мм от новообразования должен быть получен как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях.Иссечение опухоли проводят монополярным крючковым коагулятором. В сложных случаях могут помочь ультразвуковые ножницы или электротермическая биполярная система герметизации сосудов. Диссекцию продолжают по окружности вокруг очага поражения до периректальной жировой клетчатки. Из-за неопределенности дооперационного диагноза и стадии следует выполнять резекцию на всю толщину с адекватными краями просвета. Образец извлекают трансанально и прикрепляют к пробковой доске перед фиксацией в 10% забуференном формалине, чтобы сохранить края нормальной слизистой оболочки, окружающей опухоль.Образец анализируют постоянным сечением.

После дезинфекции пристеночного дефекта раствором йодоповидона стенку прямой кишки всегда ушивают одним или несколькими непрерывными швами Maxon 3-0 (Codisan® S.p.A.), закрепляя их специальными серебряными зажимами (Richard Wolf, Knittingen, Germany). Эти зажимы служат для закрепления шовного материала, поскольку завязывание узлов во время ТЭМ является сложной задачей. В качестве альтернативы можно использовать одноразовый сшивающий аппарат Endo Stitch™. На этом этапе внутрипросветное давление может быть снижено, чтобы улучшить податливость стенки прямой кишки.Ушивание производят с особым вниманием к целостности просвета прямой кишки. Поэтому при ушивании крупных дефектов накладывают срединный шов для сближения проксимального и дистального краев. В конце процедуры проходимость прямой кишки тщательно проверяется с помощью проктоскопа ПЭМ.

ТЕКУЩИЕ ПОКАЗАНИЯ

ТЭМ для ректальных аденом

Эндоскопическая резекция является методом выбора при предраковых поражениях желудочно-кишечного тракта.Однако обычная эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) не может обеспечить резекцию en-bloc в случае больших поражений, а неполная или частичная резекция может иметь место в 50% случаев [14]. После частичной резекции патологическая оценка полной резекции затруднена, а риск местного рецидива высок [15]. Кроме того, ЭМИ не обеспечивает расслоения подслизистой оболочки, что препятствует точному стадированию в случае злокачественного новообразования.

В последние несколько лет для преодоления этих трудностей и обеспечения резекции образцов en bloc была внедрена методика эндоскопической подслизистой диссекции (ESD), особенно в случае поражений размером более 20 мм [16].Сообщалось о низкой частоте осложнений и низкой частоте местных рецидивов после ОЭД [17–19]; однако, по сравнению с обычным ЭМИ, ОУР технически более сложен и требует много времени, требуя крутой кривой обучения [17, 20]. В результате ЭСД не получила широкого признания в западных странах, а трансанальная хирургия по-прежнему является методом выбора для удаления больших ректальных аденом.

На сегодняшний день ни одно исследование не сравнило эндоскопические методы с трансанальной хирургией крупных аденом прямой кишки.Барендсе и др. [21] опубликовал систематический обзор безопасности и эффективности ЭМР по сравнению с ТЭМ при больших аденомах прямой кишки, включая 20 проспективных и непроспективных серий случаев с использованием метода ЭМР и 48 с использованием метода ТЭМ с аналогичными периодами наблюдения. Частота послеоперационных осложнений составила 3,8% для ЭМР по сравнению с 13,0% для ТЭМ ( P <0,001). Частота местных рецидивов оценивалась у 3890 пациентов (1030 EMR и 2860 TEM). Ранние локальные рецидивы после однократного вмешательства в серии ЭМР были значительно выше, чем в серии ТЭМ (11.2 против 5,4% соответственно; P = ± 0,04), в то время как частота поздних рецидивов была одинаковой в обеих группах пациентов: 1,5% для EMR против 3,0% для TEM ( P = ± 0,29). Авторы пришли к выводу, что ЭМИ при больших аденомах прямой кишки менее эффективна, но более безопасна, чем ТЭМ.

Однако из-за низкого качества исследований, включенных в этот анализ, невозможно сделать окончательные выводы, и необходимы результаты проспективных рандомизированных исследований для оценки роли ТЭМ по сравнению с ЭМИ/ЭСД в лечении ректальных аденом.

Описано несколько трансанальных методик удаления ректальных полипов, непригодных для эндоскопической резекции, включая обычную трансанальную резекцию (ТЭ) с помощью ретракторов и ТЭМ [22]. Частота местных рецидивов колеблется от 4 до 57% после ТЭ и от 2,4 до 16% после ТЭМ [23].

В нескольких исследованиях сравнивали обычную ТЭ с ТЭМ при аденоме, сообщая о значительно лучших долгосрочных результатах после ТЭМ. Например, Лангер и др. ретроспективно сравнили отдаленные результаты 54 пациентов, перенесших обычную ТЭ, и 57 пациентов, перенесших процедуру ТЭМ по поводу аденомы прямой кишки [24].Они сообщили о значительно более высокой частоте местных рецидивов после ТЭ, чем после ТЭМ (31,5 против 8,8% соответственно). Аналогичные результаты были опубликованы Moore et al. , который проанализировал результаты 40 пациентов, перенесших ТЭМ, и 38 пациентов, перенесших ТЭ [25]. Они сообщили о значительно более высокой частоте отрицательных краев (83 против 61%; 90 347 P = 90 348 0,03), тенденции к снижению частоты фрагментации образца (12 % против 26 %; 90 347 P = 90 348 0,12) и значительно более низком местном рецидиве. скорость (3 против 32%; P = 0.003) после ТЭМ по сравнению с ТЭ. Наконец, результаты, полученные de Graaf et al. подтверждают превосходство ТЭМ над классической ТЭ в отношении состояния хирургических краев, фрагментации образца и местного рецидива [26]. Они наблюдали отрицательные края резекции в 88% образцов после ТЭМ по сравнению с 50% после ТЭ ( P < 0,001), фрагментацию образца в 1,4% случаев после ТЭМ и 23,8% после ТЭ ( P < 0,001) и частота местных рецидивов 6,1% после ТЭМ по сравнению с 28.7% после ТЭ ( P < 0,001).

Таким образом, на основании данных, опубликованных в литературе, ТЭМ представляет собой текущий стандарт лечения крупных ректальных аденом, и от традиционной ТЭ следует отказаться.

Остаточная аденоматозная ткань выявляется в хирургических краях в 0–37% процедур ТЭМ, а положительные хирургические края являются независимыми факторами риска местного рецидива [12, 27]. Несмотря на такие высокие показатели положительного остаточного поля, сообщаемая частота рецидивов значительно ниже, в диапазоне от 3 до 16% [23].Это можно объяснить тем, что диатермическое повреждение оставшейся аденоматозной ткани во время диссекции может привести к стерилизации краев.

Другим фактором риска местного рецидива является размер аденомы. В нашей клинической практике полнослойный разрез стенки прямой кишки всегда начинается на расстоянии примерно 5 мм вокруг опухоли. Тем не менее, в нашей серии из 293 крупных ректальных аденом, обработанных с помощью ПЭМ [12], 21% аденом диаметром ≥5 см были удалены с положительными краями по сравнению с 9% аденом <5 см ( P = 0.047). Было обнаружено, что диаметр опухоли ≥5 см является прогностическим фактором местного рецидива ( P = 0,007).

Наши результаты выгодно отличаются от результатов McCloud et al. в серии из 75 пациентов, перенесших ТЭМ по поводу аденомы [28]. Они обнаружили значительно более высокую частоту местных рецидивов через 12 месяцев для аденом размером более 10 см по сравнению с аденомами диаметром от 5 до 10 см и менее 5 см (33,3 против 21,7 против 7,7% соответственно; P = 0 .035). Точно так же Scala и др. недавно проанализировали результаты 279 процедур ПЭМ, выполненных по поводу доброкачественных поражений [29], и сообщили о значительном повышении частоты местных рецидивов для поражений размером более 5 см.

Поскольку после удаления аденом размером более 5 см относительно часто возникают локальные рецидивы, в этих случаях настоятельно рекомендуется строгое клиническое и эндоскопическое наблюдение. Однако было показано, что ТЭМ является важным терапевтическим вариантом даже при лечении рецидивирующей аденомы, когда эндоскопическая резекция невозможна.В нескольких сериях сообщалось о безопасности и эффективности ТЭМ при лечении рецидивирующей аденомы, при этом не было описано ни увеличения периоперационной заболеваемости, ни дальнейших случаев местного рецидива [11, 12, 28, 30–33].

Наконец, в 2012 г. все еще существуют некоторые ограничения в предоперационной диагностике крупных аденом прямой кишки. Несмотря на то, что ЭУЗИ является наиболее точным предоперационным диагностическим инструментом для исследования инвазии опухоли в стенку прямой кишки, сообщается о частоте расхождений до 20% между предоперационным ЭУЗИ и патологической стадией опухолей.В некоторых недавних исследованиях изучалась роль эндоУЗИ по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ) для определения стадии больших ректальных аденом, сообщая об аналогичных показателях завышения стадии (21,7%) между двумя инструментами постановки. Тем не менее, МРТ может быть более подходящей в случае более проксимальных ректальных опухолей, которые не могут быть легко достигнуты зондом EUS [34]. Кроме того, до 26% аденом, удаленных с помощью ТЭМ, при окончательном патологическом исследовании обнаруживаются как инвазивная аденокарцинома [35].Имея это в виду, всем пациентам с новообразованиями прямой кишки следует предложить соответствующее иссечение на всю толщину, даже в случае доброкачественной предоперационной гистологии, вместо частичной, частичной эндоскопической резекции стенки. Это укрепляет концепцию ТЭМ как радикальной макробиопсии в случае рака pT1 с низким риском, в то время как она представляет собой первый шаг в междисциплинарной стратегии лечения более поздних стадий рака прямой кишки, которая включает резекцию прямой кишки, ТМЭ и химиолучевую терапию.

ТЭМ для рака прямой кишки T1

Хотя ТЭМ считается основной формой лечения больших ректальных аденом, признанных непригодными для эндоскопического удаления, ее роль в лечении раннего рака прямой кишки (Т1) все еще остается спорной, в основном из-за отсутствия адекватной лимфаденэктомии.

На сегодняшний день резекция прямой кишки с ТМЭ является «золотым стандартом» в лечении внебрюшинного рака прямой кишки [36, 37]. Однако локальный рецидив может развиться даже после радикальной резекции с полной ТМЭ при раке прямой кишки T1 N0 [38].Кроме того, абдоминальная хирургия связана со значительной смертностью и заболеваемостью, включая несостоятельность анастомозов, нарушение мочеиспускания и половой функции и недержание кала [4, 7].

С широким внедрением популяционных программ скрининга заболеваемость ранним раком прямой кишки за последние двадцать лет неуклонно росла, что привело к усилению внимания и обсуждению потенциальной роли ТЭМ в лечении раннего рака прямой кишки.

Недавний метаанализ литературы проанализировал краткосрочные и онкологические результаты одного рандомизированного клинического исследования и четырех ретроспективных, сравнительных, нерандомизированных исследований, опубликованных между 1996 и 2009 годами, в которых ТЭМ сравнивалась с ректальной резекцией с ТМЭ для Рак прямой кишки T1 [39].Во всем мире сообщалось о значительно более низком уровне послеоперационных осложнений после ТЭМ по сравнению с ТМЭ (8,2 против 47,2%; P = 0,01) без смертности, что подтверждает безопасность ТЭМ даже при лечении рака прямой кишки на ранних стадиях.

Значительно более высокая частота местных рецидивов была обнаружена после ТЭМ (12 против 0,5%; P = 0,004). Однако широкий диапазон частоты местных рецидивов от 4 до 18%, наблюдаемый после ТЭМ для рака прямой кишки Т1 в этих исследованиях, можно объяснить несколькими факторами: i) неоднородностью исследований, которые часто были недостаточно мощными и имели чрезвычайно разные периоды наблюдения. , ii) разные критерии включения и iii) отсутствие дифференциации между «низким риском» (хорошо или умеренно дифференцированная аденокарцинома без лимфатической инвазии) и «высоким риском» (плохо или недифференцированная аденокарцинома с лимфатической инвазией) в большинстве из них.

Единственными двумя сравнительными исследованиями, в которых анализировались отдаленные результаты ТЭМ при раке прямой кишки Т1, классифицированные в соответствии с критериями Hermanek, являются исследования, опубликованные Heintz et al. в 1998 г. и Lee et al. в 2003 г. [40, 41]. Хайнц и др. не наблюдали существенных различий в показателях местного рецидива после ТЭМ по сравнению с ТМЭ (4 против 3%) в случае рака T1 низкого риска, в то время как локальный рецидив был более частым после ТЭМ, чем ТМЭ в случае «высокого риска». рак (33 против 18%) [40].Аналогичные результаты были получены Lee et al. у 52 пациентов, перенесших ТМЭ, по сравнению с 17 пациентами, получавшими ТМЭ по поводу хорошо или умеренно дифференцированного рака прямой кишки [41]. Они обнаружили сопоставимую частоту местных рецидивов (4 против 0%; 90 347 P = 90 348 ± 0,95).

С начала 1990-х годов было опубликовано несколько серий случаев, в которых оценивались онкологические исходы после ТЭМ при раке прямой кишки Т1 [42]. Зарегистрированная частота рецидивов колебалась от 0 до 26%. В течение последнего десятилетия было оценено несколько факторов риска местного рецидива после ТЭМ для рака прямой кишки T1, помимо степени дифференцировки опухоли и лимфоваскулярной инвазии.Они включают положительные края резекции, диаметр опухоли и Т-стадию в соответствии с подслизистой инвазией [43, 44].

Диаметр опухоли >4 см обычно считается фактором риска рецидива после местного иссечения, поскольку он связан с повышенной частотой положительных краев. Тем не менее, опухолевое вовлечение краев резекции при опухолях T1 бывает эпизодическим (около 2%) даже в случаях больших опухолей, когда выполняется иссечение на всю толщину [44]. ТЭМ с иссечением на всю толщину позволяет уменьшить количество положительных глубоких краев, в то время как периферические края слизистой оболочки легко маркируются до начала иссечения.

Подслизистая (sm) инвазия является одним из самых сильных предикторов метастазирования в лимфатические узлы и местного рецидива наряду с лимфоваскулярной инвазией. Частота метастазирования в лимфатические узлы очень низка при Т1 см1 (от 0 до 3%), но увеличивается до 15 и 25% при Т1 см2–3 и Т2 соответственно. В нескольких исследованиях специально изучалось значение подслизистой инвазии как прогностического фактора рецидива после ТЭМ при раке прямой кишки T1 [43, 44]. Например, Бах и др. [43] использовали онкологические исходы, проспективно собранные в многоцентровой базе данных 487 пациентов с раком прямой кишки (253 рТ1), пролеченных с помощью ТЭМ, для построения прогностической модели местного рецидива после ТЭМ.Они обнаружили, что глубина подслизистой инвазии >sm1 была независимым предиктором локального рецидива, в то время как риски рецидива для sm2-3 и pT2 поражений были одинаковыми.

Недавно мы рассмотрели нашу серию из 107 пациентов, перенесших ТЭМ по поводу рака прямой кишки. Среди 48 больных раком рТ1 при среднем периоде наблюдения 54 месяца общая частота рецидивов составила 10,4%. Ни у одного из 26 пациентов с поражением sm1 не было местного рецидива, в то время как локальный рецидив возник у 5 из 22 (22.7%) см2–3 больных ( P = 0,036). Поражения Sm1 показали 100% отсутствие признаков заболевания через 60 месяцев. Согласно многомерному анализу, стадия sm была независимым предиктором рецидива наряду с классификацией опухоли [44].

На основании данных, опубликованных в литературе, кажется очевидным, что точная предоперационная оценка глубины инвазии опухоли и метастазирования в лимфатические узлы имеет решающее значение для правильного отбора пациентов для процедуры ТЭМ. ЭУЗИ является наиболее точным предоперационным диагностическим инструментом для исследования инвазии опухоли в стенку прямой кишки [45].Тем не менее, ЭУЗИ в значительной степени зависит от оператора, и несколько факторов, включая предыдущие эндоскопические биопсии, эндоскопические манипуляции с опухолью и перитуморальное воспаление, могут повлиять на точность оценки ректальных поражений Т1 [46]. Таким образом, несоответствие между предоперационной ЭУЗИ и окончательной патологической стадией опухоли встречается довольно часто, с риском недооценки до 25% и риском завышения до 20%. Тем не менее, недавнее внедрение мини-зондов высокой четкости 20 МГц через канал может позволить лучше предоперационно идентифицировать не только Т-стадию, но и глубину подслизистой инвазии [47].

МРТ высокого разрешения в меньшей степени зависит от оператора и широко используется для предоперационного стадирования рака прямой кишки. В то время как ЭУЗИ лучше показывает ранний рак прямой кишки, точно различая рак прямой кишки Т1 и Т2, МРТ более точна в обнаружении мезоректальной инвазии и в оценке расстояния до мезоректальной фасции [48, 49]. Имея это в виду, ТЭМ с иссечением на всю толщину следует использовать в качестве макробиопсии и рассматривать как средство для стадирования раннего рака прямой кишки.

Наконец, когда окончательная патологическая оценка образца ТЭМ выявляет наличие негативных прогностических факторов, таких как глубина инвазии опухоли за пределами pT1 см1, низкодифференцированная классификация опухоли, лимфоваскулярная инвазия или положительные края резекции, абдоминальная хирургия с ТМЭ является рекомендуется для снижения риска рецидива. Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что ТЭМ, используемая в качестве макробиопсии, не ставит под угрозу долгосрочную выживаемость пациентов, которым в дальнейшем проводят абдоминальную операцию.Например, Боршиц и др. ретроспективно сравнили онкологические исходы у 17 пациентов с pT1 «высокого риска», перенесших абдоминальную ректальную хирургию после TEM, с 66 пациентами с pT1 «низким риском», которых лечили только с помощью TEM [50]. Они сообщили о частоте местных рецидивов 6% в обеих группах. Пятилетняя безраковая выживаемость составила 93% у пациентов с «высоким риском» по сравнению с 94% у пациентов с «низким риском». Недавно Levic et al. сообщили об аналогичных показателях местных рецидивов и отдаленных метастазов в исследовании с сопоставлением случаев, в котором сравнивали пациентов, перенесших ТМЭ после процедуры ТЭМ, с пациентами, получавшими первичную ТМЭ по поводу рака прямой кишки (0 против 8% и 4 против 12% соответственно [51] .

БУДУЩИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Неоадъювантная комбинированная терапия и ТЭМ при раке прямой кишки T2 N0

Было показано, что современная неоадъювантная химиолучевая терапия вызывает значительную регрессию опухоли, снижение стадии и стерилизацию периректальных лимфатических узлов с полным патологическим ответом, о котором сообщается у 30% пациентов [52]. Недавний систематический обзор и метаанализ литературы продемонстрировали, что онкологические исходы после патологического полного ответа значительно лучше по сравнению с пациентами, не ответившими на лечение, с точки зрения частоты местных рецидивов, частоты отдаленных метастазов, а также общей и безрецидивной выживаемости на 5-й неделе жизни. лет [53].Среди множества факторов, влияющих на регрессию опухоли, ключевую роль, по-видимому, играет интервал между завершением неоадъювантного лечения и хирургическим вмешательством. В частности, патологический полный ответ, по-видимому, является процессом, зависящим от времени [53].

TME ассоциируется со смертностью и значительной послеоперационной краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью, включая сексуальную и мочевую дисфункцию и осложнения, связанные со стомой [4–7, 54, 55]. Поскольку у 30% пациентов может быть патологический полный ответ, и они будут подвергнуты «ненужной» процедуре, связанной со значительной краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью, возрастает интерес к правильной идентификации этих пациентов, чтобы иметь возможность предлагают менее инвазивное — и все же адекватное с точки зрения онкологии — лечение.В 2004 г. Хабр-Гама и др. [56] опубликовали отдаленные результаты ретроспективного исследования, в котором 71 пациент (14 Т2 и 49 Т3) с клинически полным ответом после длительного курса химиолучевой терапии (группа наблюдения) сравнивались с 22 больными, оперированными по поводу неполного клинический ответ и окончательный диагноз pT1 N0 M0 (группа резекции). В группе наблюдения при среднем сроке наблюдения 57,3 мес люминальный рецидив возник у 2,8% пациентов, а отдаленные метастазы развились у 4.2%. О тазовых рецидивах не сообщалось. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость составила 100% и 92% соответственно. В группе резекции у трех пациентов развились отдаленные метастазы, при этом рецидивов в просвете или тазе не было. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость составила 88% и 83% соответственно. На основании этих результатов для пациентов с полным клиническим ответом была предложена стратегия «наблюдай и жди». Тем не менее, в последующем исследовании той же группы, включавшей 122 пациента, у которых исходно считалось, что у них был полный клинический ответ и, следовательно, лечение проводилось консервативно [57], авторы сообщили о локальном рецидиве у 23 пациентов (18.9%), в течение первых 12 мес. После среднего периода наблюдения 59,9 месяцев среди 99 включенных пациентов частота рецидивов в просвете составила 5%, а отдаленные метастазы возникли у 7% пациентов. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 93% и 85% соответственно.

Эти данные подчеркивают сложность выявления пациентов с длительным, полным клиническим ответом. Наблюдалась корреляция между инвазией опухоли в стенку прямой кишки после неоадъювантной химиолучевой терапии и риском метастазирования в лимфатические узлы в диапазоне от 2–17% у пациентов с ypT0-1 до 48% у пациентов с ypT3-4 [58, 59].В более поздних исследованиях с более длительными интервалами между завершением неоадъювантного лечения и хирургическим вмешательством сообщалось о частоте метастазирования в лимфатические узлы при ypT0 менее 5% [60–63].

Надежная оценка состояния стенки прямой кишки и лимфоузлов после химиолучевой терапии остается сложной задачей. Точность доступных методов стадирования разочаровывает из-за радиационно-индуцированного фиброза, отека и воспаления. Кроме того, известно, что лучевая терапия уменьшает как количество, так и размер периректальных лимфатических узлов [64].

Кроме того, клиническая корреляция между полным клиническим ответом и патологическим ответом слабая. Смит и др. оценили клиническую значимость остаточных аномалий слизистой оболочки после неоадъювантной терапии рака прямой кишки у 220 пациентов [65]. Диаметр остаточных аномалий слизистой оболочки статистически коррелировал с патологической стадией опухоли, которая, в свою очередь, была связана с патологическим лимфоузлом и соотношением лимфатических узлов. Метастазы в лимфатические узлы были обнаружены только у одного пациента (4.2%) со стадией ypT0-1, а риск метастазирования в лимфатические узлы был связан с плохой дифференцировкой опухоли и лимфоваскулярной инвазией. Интересно, что более 50% пациентов с полным патологическим ответом не имели полного клинического ответа: остаточные аномалии слизистой менее 3 см были тесно связаны с ypT0-1 и низкой частотой (2%) метастазирования в лимфатические узлы. Авторы пришли к выводу, что этой подгруппе пациентов может быть предложено местное иссечение в виде макробиопсии, чтобы исключить сохранение рака в стенке прямой кишки и избежать риска ненужного ТМЭ.

Роль местной эксцизии после неоадъювантной химиолучевой терапии была оценена в нескольких ретроспективных сериях и рассмотрена в сводном анализе Borschitz et al. , включавших 273 пациента из семи различных серий [66]. Они показали, что риск местного рецидива строго коррелировал с патологической стадией, наблюдаемой после химиолучевой терапии. Самыми сильными прогностическими факторами были ypT0 (0% местных рецидивов) и ypT1 (2%), в то время как ypT2 был связан с увеличением частоты местных рецидивов на 6–20% при средней частоте 7%.Этот широкий спектр местных рецидивов у пациентов с ypT2 следует интерпретировать с осторожностью, поскольку ypT2 «низкого риска» (G1-2, без лимфоваскулярной инвазии) может иметь различное клиническое поведение по сравнению с ypT2 «высокого риска» (G3 и /или лимфоваскулярная инвазия). Неудивительно, что у пациентов без патологического ответа (ypT3) риск местного рецидива достигал 42%.

В настоящее время ТЭМ предлагается как неотъемлемый компонент мультимодального лечения высокоселективного рака прямой кишки T2 N0.Оборудование для ТЭМ обеспечивает стабильную экспозицию операционного поля, адекватную оценку края и минимальный риск фрагментарного иссечения, фрагментации опухоли и посева.

Лезоче и др. рандомизированно назначенных для ТЭМ или ректальной резекции в сочетании с ТМЭ — 70 пациентов с предоперационной стадией рака прямой кишки T2N0M0 G1-2 диаметром менее 3 см после неоадъювантной комбинированной терапии [67]. Сообщалось о 30% полном патологическом ответе (32% в группе ТЭМ и 29% в группе лапароскопии).Никаких различий не наблюдалось с точки зрения местных рецидивов и выживаемости между двумя группами при медиане наблюдения 84 месяца. Примечательно, что все рецидивы возникали у пациентов без значительного ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию.

Недавно Garcia-Aguilar et al. сообщили о предварительных результатах исследования Z6041 Американской коллегии онкологических хирургов (ACOSOG) [68], в котором рассматривались краткосрочные результаты неоадъювантной химиолучевой терапии с последующим местным иссечением, выполненным с помощью традиционной трансанальной техники или ТЭМ, для лечения 77 пациентов с рак прямой кишки с клинической стадией T2 N0 [68].Полный патологический ответ был достигнут у 34 пациентов (44%), а снижение стадии наблюдалось у 49 пациентов (64%).

Недавно мы рассмотрели онкологические результаты 43 пациентов, перенесших ТЭМ по поводу рака прямой кишки T2 N0. Среди этих пациентов 11 прошли предоперационную лучевую терапию. Реакция на лучевую терапию в виде уменьшения размеров наблюдалась у девяти пациентов (82%), которым затем проводилось лечение с помощью ТЭМ, а в 2 двух случаях (18%) наблюдалась локальная опухолевая прогрессия.При медиане наблюдения 70 месяцев (диапазон: 36–140) все девять пациентов с раком прямой кишки уменьшенного размера были живы и не имели признаков заболевания, в то время как оба пациента с прогрессированием заболевания умерли от отдаленных метастазов [69].

В то время как данные, подтверждающие роль ТЭМ в междисциплинарной стратегии лечения рака прямой кишки, постепенно увеличиваются, недавно возникли опасения относительно процесса заживления у пациентов, перенесших ТЭМ после неоадъювантной химиолучевой терапии. Частота осложнений, связанных с ректальной раной, колеблется от 0 до 60.9% [69, 70]. Марки и др. сравнили краткосрочные результаты 43 пациентов с раком прямой кишки, получавших неоадъювантную химиолучевую терапию с последующей ТЭМ (группа XRT), с таковыми у 19 пациентов, получавших только ТЭМ [71]. Общий уровень заболеваемости был значительно выше в группе XRT (33 против 5,3%; P <0,05). В частности, частота раневых осложнений составила 25,6% в группе XRT (11 случаев) и 0% в группе без XRT ( P = 0,015). Тем не менее, десять пациентов (91%) лечились консервативно, и только одному пациенту потребовалась отводящая колостомия.

Перес и др. сообщили о 30-дневных результатах 36 последовательных пациентов, получавших ТЭМ по поводу ректального новообразования [70]: 23 прошли химиолучевую терапию с последующей ТЭМ и 13 лечили только ТЭМ по поводу аденом (четыре случая), ранних аденокарцином (шесть пациентов), карциноидов. (два случая) и гастроинтестинальная стромальная опухоль (один пациент). Они сообщили о значительно более высокой частоте расхождения швов (60,9 против 23,1%; P = ± 0,032) и повторной госпитализации (43,5 против 7%; P = 0).025) среди пациентов, перенесших ТЭМ после неоадъювантной химиолучевой терапии. Однако ни одному пациенту из этой серии не потребовалось оперативного лечения для устранения расхождения швов. Кроме того, не наблюдалось различий в отношении поздних осложнений: у одного пациента в каждой группе развился симптоматический ректальный стеноз, потребовавший дилатации прямой кишки.

На основании имеющихся в настоящее время данных, несмотря на то, что неоадъювантное лечение, по-видимому, увеличивает частоту раневых осложнений после ТЭМ, необходимы более крупные исследования с длительным периодом наблюдения для оценки риска поздних осложнений и понимания последствий с точки зрения онкологические исходы.Европейское многоцентровое проспективное исследование «Трансанальная эндоскопическая микрохирургия после радиохимиотерапии рака прямой кишки» (CARTS) было разработано для изучения роли ТЭМ, проводимой через 8–10 недель после предоперационного лечения, на основе клинического ответа [72]. Ближайшие и онкологические результаты этого исследования, наряду с ACOSOG Z6041, могут позволить нам сделать более определенные выводы относительно роли трансанальной эксцизии в лечении местно-распространенного рака прямой кишки.Поэтому мы считаем, что в настоящее время ТЭМ следует предлагать для лечения рака прямой кишки T2 N0 только в контексте протоколов исследований после одобрения местным этическим комитетом.

В целом появляется все больше доказательств того, что ТЭМ может играть важную роль в мультидисциплинарном лечении тщательно отобранных пациентов с раком прямой кишки T2 N0 со значительным ответом на неоадъювантную терапию или полным патологическим ответом. Трансанальное иссечение — и, в частности, полнослойную ТЭМ — следует рассматривать как «этапную» биопсию, позволяющую провести патологическую оценку образца.Дальнейшие решения относительно хирургического лечения («наблюдай и жди» или ТМЭ) следует принимать на основе патологической оценки, визуализирующего исследования и характеристик опухоли.

ТЭМ и ПРИМЕЧАНИЯ

В эпоху NOTES (транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия) трансректальный доступ в брюшную полость описывался по-разному [73–75]. Основные опасения связаны с безопасностью доступа и закрытием трансвисцеральной энтеротомии. ТЭМ была предложена в качестве платформы для NOTES, поскольку это хорошо зарекомендовавшая себя методика, позволяющая как резекцию на всю толщину, так и ушивание дефекта стенки прямой кишки.Недавно в экспериментальных исследованиях была продемонстрирована возможность некоторых трансректальных процедур NOTES (диагностическая перитонеоскопия, биопсия печени, резекция сигмовидной кишки) с использованием инструментов TEM, предполагающих использование TEM в качестве портала для NOTES [76].

Несмотря на то, что удовлетворительные результаты были достигнуты на экспериментальных моделях (на животных и трупах человека), потенциальные клинические последствия трансректальной процедуры NOTES у людей с точки зрения внутрибрюшного загрязнения, несостоятельности энтеротомии и риска образования стомы являются плохо оценивается.

Насколько нам известно, был опубликован только один случай трансанального рака прямой кишки NOTES с использованием ПЭМ и лапароскопической помощи [77]. Трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки с ТМЭ с использованием платформы ТЕМ была выполнена у 76-летней женщины после неоадъювантной химиолучевой терапии рака среднего отдела прямой кишки T2N2. Послеоперационных осложнений не было. Окончательная патологоанатомическая оценка показала полную ТМЭ с отрицательными краями резекции. Тем не менее, нет никаких долгосрочных результатов с точки зрения рецидивов и выживаемости.

Чтобы лучше прояснить влияние перитонеальной перфорации (ПП) во время ТЭМ на краткосрочные и онкологические исходы, мы недавно рассмотрели нашу серию ПП во время ТЭМ для ректального новообразования и сравнили клинические результаты с данными, доступными в литературе [78]. В нашем опыте на 481 пациенте ПП возник в 28 случаях (5,8%). Показаниями к ТЭМ были 23 аденомы и 5 карцином. ПП ушита ТЭМ в 25 случаях (89,3%), а конверсия в абдоминальную операцию потребовалась в 3 случаях (10.7%). Примечательно, что все конверсии произошли в течение первых 100 процедур ПЭМ. При многофакторном анализе единственным независимым предиктором ПП было расстояние опухоли ≥7 см от анального края ( P = ± 0,010). Время операции было значительно больше при интраоперационной ПП, чем при ТЭМ без осложнений, при этом частота послеоперационных осложнений (3,6 против 6,2%) и тип осложнений были одинаковыми в обеих группах. Летальных исходов в серии не было.

Во всем мире в 17 исследованиях сообщалось о количестве случаев ПП во время ПЭМ со средней частотой ПП, равной 4.8% и в диапазоне от 0 до 32,3%, что отражает тот факт, что некоторые хирурги могут предпочесть подслизистую диссекцию, а не иссечение на всю толщину в случаях риска ПП [78]. Кривая обучения и объем лечения хирурга являются двумя основными факторами, влияющими на стратегию лечения, которая будет принята при возникновении ПП. Примечательно, что конверсия в открытую операцию была зарегистрирована в 50–100% случаев ПП только в сериях с менее чем 100 пациентами, тогда как в более крупных сериях она колебалась от 0 до 40%.

Эти данные подтверждают результаты, полученные Salm et al. в обзоре 1900 процедур ПЭМ [79]. Они сообщили, что частота перехода к лапаротомии во время ТЭМ по всем причинам, включая непреднамеренное трансректальное вскрытие брюшной полости, снизилась с опытом с 11,6% (1–10 процедур ТЭМ) до 1,2% (> 100 процедур ТЭМ).

В краткосрочном периоде не было зарегистрировано ни одного случая тазового сепсиса или инфекционных осложнений после ПП, что свидетельствует о том, что ТЭМ, по-видимому, не связана с повышенным риском тазовой инфекции или других осложнений при ПП.Кроме того, низкий уровень заболеваемости и отсутствие осложнений инфекционных заболеваний органов малого таза показывают, что нефункционирующая стома, как правило, не требуется в учреждениях с большим объемом операций.

Инсуффляция CO 2 из прямой кишки в брюшину считается потенциальной причиной онкологических осложнений у больных колоректальным раком. В настоящее время имеется очень мало данных об онкологических исходах после ПП во время ТЭМ. Насколько нам известно, единственным исследованием, в котором оценивались онкологические результаты пациентов, перенесших ТЭМ с непреднамеренным ПП, было исследование Baatrup et al. [80], который сообщил о 22 перфорациях в брюшную полость во время в общей сложности 888 процедур ПЭМ по поводу рака прямой кишки, выполненных в четырех европейских центрах. При медиане наблюдения 36 месяцев (диапазон: 3–164) местный рецидив развился у одного пациента с pT1 (7%) и у одного пациента с pT2 (25%), а отдаленные метастазы были обнаружены у трех пациентов.

В нашей серии, в течение среднего периода наблюдения более 4 лет, все пациенты, у которых во время ТЭМ по поводу аденомы или рака прямой кишки pT1 возник ПП, не имели признаков заболевания, без признаков внутрибрюшинного обсеменения аденоматозной или раковой тканью.

ВЫВОДЫ

В 2013 г. ТЭМ была самым безопасным и наиболее эффективным методом лечения больших ректальных аденом со значительно более высокой частотой полной резекции и более низкой частотой местных рецидивов, чем при обычном трансанальном удалении. Необходимы дальнейшие исследования для оценки безопасности и эффективности ПЭМ по сравнению с ЭМИ/ЭСД.

Неизъязвленный рак прямой кишки, с инвазией опухоли, ограниченной поверхностной подслизистой оболочкой (т.е. pT1 sm1), хорошо или умеренно дифференцированный, без лимфоваскулярной инвазии, являются единственными злокачественными поражениями, которые в настоящее время подходят для ТЭМ.В этой тщательно отобранной группе рака только ТЭМ обеспечивает онкологические результаты, которые приближаются к результатам абдоминальной хирургии.

При раке pT1 sm2–3 и pT2 ТЭМ в качестве единственного метода лечения не рекомендуется из-за высокого риска метастазирования в лимфатические узлы. Необходимы дальнейшие исследования для изучения роли ТЭМ в сочетании с неоадъювантной терапией у этой подгруппы пациентов. Кроме того, в настоящее время мы изучаем техническую возможность выполнения биопсии сигнальных лимфатических узлов в онкологических процедурах ТЭМ.

Мы считаем, что в эпоху NOTES применение трансанального подхода к NOTES должно быть ограничено только избранными академическими центрами с обширным опытом в области ТЭМ. Необходимы крупные исследования с длительным периодом наблюдения, прежде чем этот подход можно будет широко применять для лечения колоректального рака.

Конфликт интересов: не заявлен.

ССЫЛКИ

1,  ,  , и др.

Система для трансанальной эндоскопической операции на прямой кишке

,

Хирург

,

1984

, том.

55

 (стр. 

677

80

)2,  ,  .

Трансанальное иссечение крупных ворсинчатых аденом прямой кишки

34

 (стр. 

880

85

)3,  ,  , и др.

Является ли адекватной терапией раннего рака прямой кишки местное иссечение?

,

Dis Colon Rectum

,

2000

, vol.

43

 (стр. 

1064

74

)4,  ,  , и др.

Лапароскопическая тотальная мезоректальная эксцизия: последовательная серия из 100 пациентов

,

Ann Surg

,

2003

, vol.

237

 (стр. 

335

42

)5,  ,  , и др.

Половая и мочевыводящая функции мужчин после лапароскопической тотальной мезоректальной эксцизии

23

 (стр. 

233

40

)6,  ,  , и др.

Cooperative Clinical Investigators of the Dutch Total Mesorectal Excision Trial

Причины недержания кала и мочи после тотальной мезоректальной эксцизии по поводу рака прямой кишки на трупной хирургии: исследование Cooperative Clinical Investigators of the Dutch the total mesorectal excision Trial

J Clin Онкол

,

2008

, том.

26

 (стр. 

4466

72

)7,  ,  , и др.

Распространенность сексуальной дисфункции у мужчин и женщин высока после операции по поводу рака прямой кишки

242

 (стр. 

212

23

)8,  ,  , и др.

Отдаленные функциональные результаты и качество жизни после трансанальной эндоскопической микрохирургии

,

Br J Surg

,

2011

, том.

98

 (стр. 

1635

43

)9,  ,  , и др.

Местное иссечение на всю толщину в качестве лечения первой линии при сидячих аденомах прямой кишки: долгосрочные результаты

249

 (стр. 

225

28

)10,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия возможна при аденомах всей прямой кишки: проспективное исследование

,

Dis Colon Rectum

,

2009

, vol.

52

 (стр. 

1107

13

)11,  ,  , и др.

Лечение аденом прямой кишки трансанальной эндоскопической микрохирургией: 15-летний опыт

,

Surg Endosc

,

2010

, том.

24

 (стр. 

445

49

)12,  ,  , и др.

Рецидив после трансанальной эндоскопической микрохирургии крупных ректальных аденом

,

Surg Endosc

,

2012

, том.

26

 (стр. 

2594

600

)13,  ,  , и др.

Трансанальная малоинвазивная хирургия (ТАМИС) для локального иссечения доброкачественных новообразований и раннего рака прямой кишки: эффективность и результаты у первых 50 пациентов

Dis Colon Rectum.

,

2013

, том.

56

 (стр. 

301

7

)14,  ,  , и др.

Метаанализ и систематический обзор колоректальной эндоскопической резекции слизистой оболочки

,

World J Gastroenterol

,

2009

, vol.

15

 (стр. 

4273

77

)15,  ,  , и др.

Эндоскопическая фрагментарная резекция с инъекцией подслизистого физиологического раствора больших сидячих колоректальных полипов

,

Gastrointest Endosc

,

2000

, том.

51

 (стр. 

697

700

)16,  ,  , и др.

Успешная резекция крупными поверхностными опухолями желудка и толстой кишки единым блоком с использованием гиалуроната натрия и тонкого прозрачного капюшона

,

Эндоскопия

,

2003

, том.

35

 (стр. 

690

94

)17,  ,  , и др.

Эндоскопическая подслизистая диссекция ранних форм рака, плоских аденом и подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта

7

 (стр.

149

55

)18,  ,  , и др.

Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя эпителия прямой кишки

,

Эндоскопия

,

2006

, том.

38

 (стр. 

493

97

)19,  ,  , и др.

Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя при опухолях прямой кишки

,

Эндоскопия

,

2007

, том.

39

 (стр. 

423

27

)20,  ,  , и др.

Кривая обучения эндоскопической подслизистой диссекции эпителиальных новообразований желудка

,

Эндоскопия

,

2006

, том.

38

 (стр. 

991

95

)21,  ,  , и др.

Систематический обзор эндоскопической резекции слизистой оболочки по сравнению с трансанальной эндоскопической микрохирургией при больших аденомах прямой кишки

43

 (стр. 

941

55

)22.

Методика иссечения обширных ворсинчатых папилломатозных изменений в нижнем отделе прямой кишки

61

 (стр. 

441

42

)23.

Хирургическая резекция аденомы прямой кишки: быстрый обзор

,

World J Gastroenterol

,

2009

, том.

15

 (стр. 

3851

44

)24,  ,  , и др.

Хирургическое лечение ранней ректальной карциномы и большой аденомы: трансанальная эндоскопическая микрохирургия (с использованием ультразвука или электрохирургии) по сравнению с традиционной локальной и радикальной резекцией

18

 (стр. 

222

29

)25,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия более эффективна, чем традиционное трансанальное иссечение при резекции ректальных образований

51

 (стр. 

1026

31

)26,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия превосходит трансанальное иссечение аденом прямой кишки

13

 (стр. 

762

67

)27,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия: факторы риска местного рецидива доброкачественных аденом прямой кишки

8

 (стр. 

795

99

)28,  ,  , и др.

Факторы, предсказывающие ранний рецидив после трансанальной эндоскопической микрохирургической эксцизии аденомы прямой кишки

8

 (стр. 

581

85

)29,  ,  , и др.

Транснальная эндоскопическая микрохирургия в малых, крупных и гигантских ректальных аденомах

,

Arch Surg

,

2012

30.

Оценка трансанальной эндоскопической микрохирургии для ректальной аденомы и карцинома

,

JSLS

,

2004

, Vol.

8

 (стр. 

123

26

)31,  ,  .

Безгазовая трансанальная эндоскопическая хирургия ректальных аденом и ранних карцином

10

 (стр. 

277

81

)32,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия аденом прямой кишки: опыт шести итальянских центров

,

Dig Liver Dis

,

2006

, vol.

38

 (стр. 

202

7

)33,  ,  .

Эффективность трансанальной эндоскопической микрохирургии при лечении полипов прямой кишки

19

 (стр. 

767

72

)34,  ,  , и др.

Опухоли ворсинок прямой кишки: особенности МРТ и корреляция с ТРУЗИ в предоперационной оценке

73

 (стр. 

329

33

)35,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия: многолетний опыт, расширение показаний и технические усовершенствования

,

Surg Endosc

,

2012

, том.

26

 (стр. 

312

22

)36,  ,  .

Мезоректальное иссечение при раке прямой кишки

,

Ланцет

,

1993

, том.

341

 (стр. 

457

60

)37,  ,  , и др.

Опыт тотальной мезоректальной эксцизии в Бейзингстоке, 1978–1997 гг.

133

 (стр. 

894

99

)38,  ,  , и др.

Dutch Colourectal Cancer Group

Исследование TME после среднего периода наблюдения 6 лет: улучшение местного контроля, но отсутствие улучшения выживаемости у облученных пациентов с операбельной ректальной карциномой

246

 (стр. 

693

701

)39,  ,  , и др.

ТЭМ и традиционная хирургия прямой кишки при раке прямой кишки T1: мета-анализ

58

 (стр. 

364

68

)40,  ,  .

Сравнение результатов после трансанальной эндоскопической микрохирургии и радикальной резекции рака прямой кишки Т1

,

Surg Endosc

,

1998

, том.

12

 (стр. 

1145

48

)41,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия и радикальная хирургия при раке прямой кишки Т1 и Т2

,

Surg Endosc

,

2003

, том.

17

 (стр. 

1283

87

)42,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия при раннем раке прямой кишки: время для испытаний?

,

Колоректальный дис

,

2008

, том.

10

 (стр. 

314

29

)43,  ,  , и др.

Ассоциация колопроктологов Великобритании и Ирландии Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) Сотрудничество

Прогностическая модель местного рецидива после трансанальной эндоскопической микрохирургии рака прямой кишки

96

 (стр. 

280

90

)44,  ,  , и др.

Факторы риска рецидива после трансанальной эндоскопической микрохирургии по поводу злокачественного новообразования прямой кишки

,

Surg Endosc

,

2011

, том.

25

 (стр. 

3683

90

)45,  ,  , и др.

Насколько эффективно эндоскопическое ультразвуковое исследование для дифференциации различных Т-стадий рака прямой кишки? Метаанализ и систематический обзор

,

Ann Surg Oncol

,

2009

, vol.

16

 (стр. 

254

65

)46,  ,  , и др.

Роль эндоректального ультразвука в принятии терапевтических решений при местной или трансабдоминальной резекции опухолей прямой кишки

51

 (стр. 

38

42

)47,  ,  , и др.

Роль эндоскопической минизондовой ультрасонографии в диагностике подслизистой опухоли толстой кишки

,

World J Gastroenterol

,

2004

, том.

10

 (стр. 

2444

46

)48,  .

Предтерапевтическая визуализация рака прямой кишки: ERUS или МРТ?

,

Surg Oncol Clin N Am

,

2010

, vol.

19

 (стр. 

733

41

)49,  ,  , и др.

Предоперационная магнитно-резонансная томография с высоким разрешением может выявить рак прямой кишки I, II и III стадии с хорошим прогнозом, который лучше всего лечится только хирургическим путем. Проспективное многоцентровое европейское исследование

,

Ann Surg

,

2011

, vol.

253

 (стр. 

711

19

)50,  ,  .

Влияние гистопатологических критериев на долгосрочный прогноз локально иссеченных ректальных карцином pT1: результаты местного иссечения (трансанальная эндоскопическая микрохирургия) и немедленной повторной операции

49

 (стр. 

1492

506

)51,  ,  , и др.

Исход рака прямой кишки после ТМЭ на ранней стадии после ТМЭ по сравнению с первичной ТМЭ: исследование с сопоставлением случаев

Неоперативное лечение после неоадъювантной химиолучевой терапии рака прямой кишки

,

Lancet Oncol.

,

2007

, том.

8

 (стр. 

625

33

)53,  ,  .

Систематический обзор и метаанализ исходов после полного патологического ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию рака прямой кишки

99

 (стр. 

918

28

)54,  ,  , и др.

Отдаленные результаты и качество жизни после операции по поводу рака прямой кишки

,

Br J Surg.

,

2010

, том.

97

 (стр. 

1295

303

)55,  ,  , и др.

Неприемлемые различия в частоте абдоминально-промежностной эксцизии при раке прямой кишки: пора вмешиваться?

,

Гут

,

2008

, том.

57

 (стр. 

1690

97

)56,  ,  , и др.

Оперативное и консервативное лечение дистального рака прямой кишки стадии 0 после химиолучевой терапии: долгосрочные результаты

240

 (стр. 

711

17

)57,  ,  , и др.

Модели неэффективности и выживаемости при консервативном лечении рака дистального отдела прямой кишки стадии с0 после неоадъювантной химиолучевой терапии

10

 (стр. 

1319

28

)58,  ,  , и др.

Прогнозирование брыжейки прямой кишки без лимфатических узлов после предоперационной химиолучевой терапии местно-распространенной карциномы прямой кишки

8

 (стр. 

56

62

)59,  ,  .

Ректально-сохраняющая хирургия в эпоху химиолучевой терапии

,

Br J Surg.

,

2010

, том.

97

 (стр. 

1752

64

)60,  ,  , и др.

Взаимосвязь между патологической Т-стадией и узловыми метастазами после предоперационной химиолучевой терапии местно-распространенного рака прямой кишки

12

 (стр. 

111

16

)61,  ,  , и др.

Прогнозирование метастазов в мезоректальные узлы после химиолучевой терапии рака прямой кишки: результаты рандомизированного исследования: значение для последующего местного иссечения

76

 (стр. 

234

40

)62,  ,  , и др.

Понижение стадии после химиолучевой терапии местно-распространенного рака прямой кишки: есть ли что-то большее (опухоль), чем кажется на первый взгляд?

,

Dis Colon Rectum

,

2010

, vol.

53

 (стр.

251

6

)63,  ,  , и др.

Коррелирует ли T-классификация с состоянием лимфатических узлов после предоперационной химиолучевой терапии рака прямой кишки?

,

Рак

,

2006

, том.

106

 (стр. 

1694

700

)64,  ,  .

Рак прямой кишки: первичная стадия и оценка после химиолучевой терапии

21

 (стр. 

169

77

)65,  ,  , и др.

Хирургическое значение остаточных аномалий слизистой оболочки при раке прямой кишки после неоадъювантной химиолучевой терапии

99

 (стр. 

993

1001

)66,  ,  , и др.

Неоадъювантная химиолучевая терапия и местное иссечение при раке прямой кишки T2–3

,

Ann Surg Oncol

,

2008

, том.

15

 (стр. 

712

20

)67,  ,  , и др.

Рандомизированное клиническое исследование эндолюминальной локорегионарной резекции по сравнению с лапароскопической тотальной мезоректальной эксцизией при раке прямой кишки Т2 после неоадъювантной терапии

99

 (стр. 

1211

18

)68,  ,  , и др.

Испытание фазы II неоадъювантной химиолучевой терапии и местного иссечения при раке прямой кишки T2N0: предварительные результаты исследования ACOSOG Z6041

19

 (стр. 

384

91

)69,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия в сравнении с лапароскопической тотальной мезоректальной эксцизией при раке прямой кишки T2N0

16

 (стр. 

2280

87

)70,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия остаточного рака прямой кишки после неоадъювантной химиолучевой терапии связана со значительными немедленными болями и частотой повторных госпитализаций

54

 (стр. 

545

51

)71,  ,  , и др.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия при лечении рака прямой кишки: сравнение частоты раневых осложнений с неоадъювантной лучевой терапией и без нее

23

 (стр. 

1081

87

)72,  ,  , и др.

Исследование CARTS: химиолучевая терапия рака прямой кишки в дистальном отделе прямой кишки с последующей органосохраняющей трансанальной эндоскопической микрохирургией

11

стр.

34

 73,  ,  , и др.

Транслюменальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (ПРИМЕЧАНИЯ): диссекция для критического взгляда на безопасность при чрестолстокишечной холецистэктомии

23

 (стр. 

1117

18

)74,  ,  , и др.

Фиксация сетки для трансколональной вентральной грыжи на модели свиньи

,

Эндоскопия

,

2007

, vol.

39

 (стр. 

865

69

)75,  ,  , и др.

Двухпортовая дистальная панкреатэктомия с использованием эндоскопа-прототипа и эндоскопического степлера: исследование выживаемости при транслюминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия (NOTES) на модели свиньи

39

 (стр. 

881

87

)76.

Текущий опыт и будущие направления полной колоректальной резекции ПРИМЕЧАНИЯ

,

World J Gastrointest Surg

,

2010

, vol.

2

 (стр. 

193

98

)77,  ,  , и др.

ПРИМЕЧАНИЯ трансанальная резекция рака прямой кишки с использованием трансанальной эндоскопической микрохирургии и лапароскопической помощи

24

 (стр. 

1205

10

)78,  ,  , и др.

Влияет ли перфорация брюшины на краткосрочные и долгосрочные результаты трансанальной эндоскопической микрохирургии?

,

Surg Endosc

,

2013

, vol.

27

 (стр. 

181

88

)79,  ,  , и др.

Опыт работы с ТЕМ в Германии

,

Endosc Surg Allied Technol

,

1994

, vol.

2

 (стр. 

251

54

)80,  ,  , и др.

Перфорация в брюшную полость во время трансанальной эндоскопической микрохирургии по поводу рака прямой кишки не связана с серьезными осложнениями или онкологическими заболеваниями

23

 (стр. 

2680

83

)

© Автор(ы), 2013 г. Опубликовано издательством Oxford University Press и издательством Digestive Science Publishing Co. Limited.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно цитируется.

Разработка формуляров на основе показаний, начиная с контрактного года (КГ) 2020

Разработка формуляров на основе показаний, начиная с контрактного года (КГ) 2020
Действия CMS обеспечат участникам программы Medicare получение индивидуального лекарственного лечения, направленного на удовлетворение их потребностей

Сегодня Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) объявили о дополнительных гибких возможностях в программе Medicare Part D, чтобы обеспечить инновационный дизайн формуляров как ценный подход к расширению выбора лекарств и решению проблемы высокой стоимости лекарств для пожилых людей и государственных программ.В рамках текущих усилий агентства по выполнению обещаний президента Трампа, изложенных в плане ценообразования на лекарства HHS, CMS предоставит спонсорам плана Medicare Part D дополнительные инструменты управления формулярами, которые будут ставить потребности пациентов на первое место, облегчая доступ к более широким формулярам, ​​а также позволяя спонсоров для переговоров о снижении цен на лекарства. Спонсоры плана Medicare, часть D, смогут выбрать дизайн формуляра на основе показаний, начиная с 2020 CY.

Что такое разработка формуляров на основе показаний?
Дизайн формуляра на основе показаний — это инструмент управления формулярами, который позволяет планам медицинского страхования адаптировать покрытие лекарств в формуляре по конкретным показаниям.В соответствии с этим типом дизайна формуляра планы медицинского страхования имеют возможность договориться о покрытии формуляра на основе конкретных показаний.

Чем это отличается от существующей политики?
Существующая политика CMS требует, чтобы, если план Part D включал определенный препарат в свой формуляр, план должен покрывать этот препарат по всем показаниям, утвержденным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, за исключением тех видов использования, которые законодательно исключены из покрытия Part D. , даже если в противном случае план покрывал бы другой препарат по конкретному показанию.Спонсоры плана Medicare Part D могут использовать инструменты управления использованием, такие как пошаговая терапия и требования предварительного разрешения, для продвижения экономически эффективной лекарственной терапии путем поощрения использования предпочтительных формулярных препаратов.

Это новое руководство дополняет нашу существующую политику, позволяя спонсорам плана Medicare Part D определять, какие препараты входят в их формуляр по конкретным показаниям, начиная с 2020 CY. бенефициар и стоимость программы.Если спонсор плана Medicare, часть D, решит адаптировать покрытие лекарств в формуляре к определенным показаниям, он должен убедиться, что в формуляре есть другой терапевтически аналогичный препарат для непокрываемого показания, чтобы соответствовать антидискриминационным требованиям, описанным в раздел 1860D-11(e)(2)(D)(i) Закона о социальном обеспечении.

Какие преимущества получат участники программы Medicare?
Мы ожидаем, что это увеличит количество лекарств, включенных в формуляры, и будет способствовать разнообразию формуляров.Благодаря этим более широким формулярам и лежащим в их основе переговорам бенефициары смогут получить доступ к большему количеству лекарств по более низким ценам. Поскольку эта политика дает спонсорам возможность добавлять лекарство в свои формуляры по конкретным показаниям, а не полностью исключать лекарство из формуляра, пациенты, нуждающиеся в лекарстве, будут иметь доступ к договорной цене и им придется меньше полагаться на процесс обжалования. Этот формальный подход поможет обеспечить получателям Medicare индивидуальное лечение от наркозависимости, направленное на удовлетворение их потребностей.

Как участники программы Medicare узнают, какие лекарства будут покрываться страховкой и по каким показаниям?
Спонсоры плана Medicare Part D должны будут обновить свои применимые материалы для бенефициаров на 2020 учебный год, чтобы убедиться, что наличие ограничений показаний отображается для потенциальных участников. Если спонсор плана Medicare, часть D, решит внедрить дизайн формуляра на основе показаний на 2020 учебный год, план должен указать, что некоторые препараты могут подпадать под эти требования, в документах плана «Ежегодное уведомление об изменении» (ANOC) и «Подтверждение покрытия» (EOC). .Кроме того, Medicare & You будут обновлены, чтобы помочь информировать бенефициаров о том, что покрытие формуляра также может зависеть от состояния болезни или показаний, по которым прописывается лекарство.

Чтобы участники программы Medicare могли принимать обоснованные решения о регистрации на основе информации, доступной в системе поиска планов Medicare (MPF), приложение управления лекарствами на основе показаний будет включено в MPF для отображения в разделе информации о покрытии лекарств.

Какие средства защиты будут у бенефициара?
Если в формуляре плана Medicare, часть D, не указаны конкретные показания к применению препарата из части D, запросы на покрытие препарата по этим показаниям будут рассматриваться так же, как и любые другие запросы на исключение из формуляра для препарата, не включенного в формуляр. Требования к переходу по Части D будут по-прежнему применяться в соответствии с этой структурой формуляра.

Чтобы просмотреть памятку, отправленную спонсорам Medicare Part D, посетите веб-сайт: https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Computer-Data-and-Systems/HPMS/HPMS-Memos-Archive-Weekly.html

###
Получайте новости CMS на cms.gov/newsroom, подпишитесь на новости CMS по электронной почте и следите за новостями CMS в Twitter Администратор CMS @SeemaCMS, @CMSgov и @CMSgovPress.

Транскатетерные системы электрокардиостимуляции Micra — показания, безопасность и предупреждения

Показания (или использование по назначению)

Устройства Micra™, Micra Model MC1VR01 и Micra AV Model MC1AVR1, показаны для использования пациентами, у которых наблюдается одно или несколько из следующих состояний:

  • Пароксизмальная или постоянная АВ-блокада высокой степени на фоне ФП
  • Пароксизмальная или постоянная АВ-блокада высокой степени при отсутствии ФП в качестве альтернативы двухкамерной кардиостимуляции, когда двухкамерная трансвенозная система кардиостимуляции считается сложной, сопряженной с высоким риском или не считается необходимой для эффективной терапии
  • Симптоматический синдром брадикардии-тахикардии или дисфункция синусового узла (синусовая брадикардия или синусовые паузы) в качестве альтернативы предсердной или двухкамерной кардиостимуляции, когда двухкамерная трансвенозная система кардиостимуляции считается сложной, сопряженной с высоким риском или не считается необходимой для эффективной терапии

Модель Micra AV MC1AVR1 также показана для стимуляции VDD у пациентов с адекватной синусовой частотой, которым может помочь поддержание AV-синхронии.   AV-устройство Micra обеспечивает AV-синхронную желудочковую стимуляцию, аналогичную трансвенозной системе VDD. Имплантированное устройство зависит от соответствующего восприятия предсердных механических сигналов для достижения АВ-синхронности. Уровень АВ-синхронии может варьироваться у отдельных пациентов и может быть непредсказуемым до имплантации.

Электрокардиостимуляция с учетом частоты показана для обеспечения увеличения частоты сердечных сокращений, соответствующего повышению уровня активности.

Устройство предназначено для использования только в правом желудочке .

Предупреждения и меры предосторожности


Окончание обслуживания (EOS)     При выполнении условия EOS у врача есть возможность навсегда запрограммировать устройство в положение «Выкл.» и оставить его в сердце или извлечь устройство, если оно еще не отключено. инкапсулированный. Извлечение устройства «Микра» после его инкапсуляции может быть затруднено из-за развития фиброзной ткани. Если требуется удаление устройства, рекомендуется, чтобы это удаление выполнял врач, имеющий опыт удаления имплантированных электродов.

Условия использования МРТ     Перед проведением МРТ пациента, которому имплантировано устройство Micra, специалисты в области кардиологии и радиологии, участвующие в этой процедуре, должны понимать требования, относящиеся к их задачам, как определено в руководствах по устройству.

Режим адаптации к частоте может не подходить для пациентов, которые не переносят частоту стимуляции, превышающую запрограммированную более низкую частоту. Для модели Micra MC1VR01 асинхронная стимуляция VVIR с синусовым ритмом может быть неприемлемой, если конкурентная стимуляция считается нежелательной или вызывает симптомы синдрома кардиостимулятора.Врачи и пациенты должны учитывать возраст и состояние пациента при выборе системы электрокардиостимуляции, режима работы и техники имплантации, наиболее подходящей для конкретного пациента.

Следует соблюдать меры предосторожности перед введением антикоагулянтов, антиагрегантов или контрастных веществ у пациентов с известной гиперчувствительностью к этим агентам.

Использование деактивированных устройств Micra in situ и активного устройства Micra или активного трансвенозного кардиостимулятора или дефибриллятора не подвергалось клиническим испытаниям для определения того, является ли ЭМИ или физическое взаимодействие клинически значимым.Стендовые испытания подтверждают, что имплантация активного устройства Micra или активного трансвенозного кардиостимулятора или дефибриллятора рядом с инактивированным устройством Micra вряд ли вызовет электромагнитные помехи или физическое взаимодействие. Планируются исследования после утверждения, чтобы охарактеризовать риски коимплантированных деактивированных устройств Micra. В настоящее время рекомендуемый уход за устройством Micra по окончании срока службы может включать добавление устройства на замену с объяснением устройства Micra или без него, которое следует отключить.

Для Micra AV, модель MC1AVR1, действия пациента и окружающая среда, которые вызывают у пациента механические вибрации, могут мешать механическому восприятию сокращений предсердий.Это может привести к потере AV-синхронности.

Возможные нежелательные явления или возможные осложнения


Потенциальные осложнения включают, помимо прочего, токсико-аллергическую реакцию, гиперчувствительность, синдром кардиостимулятора, остановку сердца, учащение тахикардии, некроз, инфаркт миокарда и хирургические осложнения, такие как перфорация сердца, перикардиальный выпот, тампонада сердца, эмболизация устройства, гематома , атриовентрикулярная фистула, расслоение сосуда, инфекция, воспаление сердца и тромбоз.

Подробную информацию о процедуре имплантации, показаниях, противопоказаниях, предупреждениях, мерах предосторожности, условиях использования МРТ и возможных осложнениях/нежелательных явлениях см. в руководствах по эксплуатации устройства. Для получения дополнительной информации позвоните в Medtronic по телефону 1-800-328-2518 и/или посетите веб-сайт Medtronic по адресу medtronic.